terça-feira, 31 de maio de 2011

Coluna do Residente Ano 1 , Número 4

A destruição dos últimos estoques dos vírus da Varíola é oportuna agora?

Leia porque a controvérsia não é tão desprovida de fortes argumentos ou descabida. Veja porque num artigo muito interessante do The Lancet , de autoria dos Drs. Jean-Vivien Mombouli e Stephen M Ostroff, respectivamente do  National Public Health Laboratory, Brazzaville, Republica do Congo e do Bureau of Epidemiology, Pennsylvania Department of Health Harrisburg, USA
acesse.

Confira também os temas das reuniões da Clínica Ginecológica no mês de junho.

domingo, 29 de maio de 2011

Coluna do Residente número 4 Ano 1

A destruição dos últimos estoques dos vírus da Varíola é oportuna agora?

Durante muitos séculos a varíola foi uma das doenças mais temidas e mortais da humanidade. Sua erradicação foi uma das maiores conquistas de saúde pública em termos mundiais, resultante de uma ação coordenada e sinérgica de todas as nações sob o comando da OMS.
O último caso foi notificado em 1977 e a doença foi declarada extinta em 1980.
Desde então a OMS  recomendou que os últimos estoques de vírus da varíola (smallpox)  fossem concentrados em dois laboratórios de referência:  o CDC (Center for Disease Control) e o Centro Estatal de Pesquisas em Virologia e Biotecnologia da Rússia.
Em 2011 a Assembléia da OMS incluiu em sua agenda a discussão sobre fixar ou não uma data para a destruição desses últimos estoques conhecidos do vírus da varíola.
Muitos especialistas consideram inapropriada essa destruição inflexível desses vírus agora. Várias são as considerações levantadas em função dessa posição:

1-    Apesar da declaração de erradicação da doença, nenhuma inspeção internacional garantiu a transferência de todos os estoques para os laboratórios de referência;
2-    A partir de 1990 houve uma grande e crescente preocupação  com o potencial retorno do smallpox face as ameaças de grupos terroristas de utilizarem agentes infecciosos (guerra biológica/terrorismo biológico) com finalidades políticas consideradas nefastas;
3-    Os organismos de saúde mundiais instituíram agendas e pesquisas ambiciosas para o desenvolvimento de novas gerações de vacinas contra a varíola para aumentar a segurança mundial nesse aspecto. Nesse contexto a existência de vírus vivos é essencial para esse tipo de pesquisa;
4-    Paralelamente a OMS instituiu estratégias globais para a manutenção de estoques substanciais de vacinas contra a varíola, além de uma rede de laboratórios capacitados para o seu diagnóstico, além do controle dos estoques  de vacinas e vírus para a pesquisa .
Novas vacinas foram obtidas e outras ainda estão em vias de finalização do seu processo de pesquisa e fabricação.  Antivirais efetivos também têm sido testados, além do seqüenciamento genômico do vírus e modelos animais da doença.
Para  esses cientistas truncar esses esforços agora seria altamente contraproducente, considerando ainda que metade da população mundial nasceu depois que a imunização foi interrompida na década de 80. Na África essa proporção é muito maior. São pessoas que não estão imunes ao vírus.
Além disso  depois de 1980 variantes da varíola foram identificadas (smallpox-like disease) causada pelo  monkeypox na África, transmitidas por roedores que causaram pequenos surtos da doença em humanos no Congo e no Sudão entre 2003 e 2006. Em alguns desses surtos verificou-se, inclusive, transmissão entre humanos.  Trinta anos depois da interrupção da vacinação (que, por sinal, dava proteção cruzada ao monkeypox vírus!)  isso passou a ser um problema de saúde pública na África central com um crescimento de 20 vezes nos relatos desses surtos desde a década de 80.
Uma liberação, intencional ou acidental, do vírus da varíola causaria um pandemia da doença com contornos particularmente graves na África,  cujos países estão desprovidos de vacinas e antivirais até mesmo para o monkeypox e outras poxiviroses emergentes.
Yet experimental evidence shows that the advances that result from smallpox research, such as safer vaccines and safe and effective oral antiviral agents, will be useful for prevention and control of monkeypox. But this work must be completed to gain these benefits.3, 7, 8
Nesse panorama fica claro que os esforços para conter a varíola  são inquestionáveis mas não estão completos e a destruição desses vírus ainda não deve ser considerada por mais parodoxal que essa posição possa parecer à primeira vista em termos de saúde pública mundial.
Citação

The Lancet, Early Online Publication, 20 May 2011
doi:10.1016/S0140-6736(11)60694-6Cite
The remaining smallpox stocks: the healthiest outcome
Jean-Vivien Mombouli a, Stephen M Ostroff
a National Public Health Laboratory, Brazzaville, Republic of Congo
b Bureau of Epidemiology, Pennsylvania Department of Health Harrisburg, PA 17120, USA

sábado, 28 de maio de 2011

Reuniões da Clínica Ginecológica no mes de Junho de 2011

Dia 01
07h30-08h30     Reunião dos   Residentes
09h00-10h00  Centro de Convenções Rebouças  - Aud. Amarelo  
Conferência: Sofrimento Fetal
Palestrante: Prof. Jorge de Rezende Filho


Dia 08
07h30-08h30        - Reunião dos Residentes
09h00-10h00  Conferência: Tratamento da Endometriose
Palestrante: Dr. Sergio Podgaec


Dia 15
07h30-08h30       Residente
09h00-10h00  Conferência: Neurosifilis
Palestrante: Dr. Jose Vidal


Dia 22
07h30-08h30      
09h00-10h00  Conferência: linfoangiogênese
Palestrante: Prof. Jesus Paula Carvalho & Cols


Dia 29
07h30-08h30  Reunião dos Residentes    

09:00-10:00
Reunião Conjunta com a Obstetrícia

Conferência: A Declaração de óbito: documentos
Palestrante: Luiz Roberto de Oliveira Fontes

Conferência: Telemedicina
Palestrante: Prof. Chao Lung Wen

quarta-feira, 25 de maio de 2011

Prof. Baracat participa de Meeting Experts na Itália


Com o tema "Transplante de Ovários: mito ou realidade" o Prof. Baracat é convidado na Universidade de Firenze, através de seu Centro de Oncologia, em uma reunião de experts de Oncologia Ginecológica nesta semana na cidade italiana, berço do Renascimento.

Entre os temas vários assuntos de ponta no diagnóstico e tratamento dos tumores ginecológicos e mamários.

domingo, 22 de maio de 2011

Anvisa libera uso da Vacina contra HPV nos homens

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária liberou no dia de hoje o uso da Vacina Quadrivalente contra o HPV no sexo masculino, com recomendação de seu uso entre os 9 e 26 anos de idade. O Brasil se junta à vários outros países europeus, Estados Unidos, Austrália e vários outros países asiáticos onde isso já acontecia. A vacina quadrivalente tem um alto índice de proteção contra o condiloma acuminado ou verrugas genitais que acomete tanto mulheres e homens.

sexta-feira, 20 de maio de 2011

Coluna do Residente Ano1 Número 3

Terminou ontem dia 19 de maio em Washington o Congresso da American Urological Association, abaixo comentamos  as principais mensagens práticas na área da urologia feminina:
Obstrução após cirurgias de sling 
Grande  problema, além da possibilidade de infecção crônica ou recorrente, é a perda da função contrátil do detrusor que se deteriora rapidamente(*). Mensagem foi de que o diagnóstico e tratamento devem ser o mais precoce possível para  preservar, ou mesmo recuperar, a função do detrusor
(*) músculo liso tem uma capacidade limitada de se hipertrofiar, compensando o esforço necessário para o esvaziamento vesical. Geralmente, a hipertrofia ocorre, mas em poucos meses há tendência à perda de elasticidade e massa muscular, traduzidos na clínica pela ineficiência do esvaziamento (baixo fluxo com baixa pressão do detrusor e resíduo aumentado) e trabeculação vesical até com formação de divertículos. Além disso, por sua natureza inerente, a contração vesical é limitada e involuntária (não pode ser prolongada indefinidamente no tempo, compensando o fator obstrutivo).

Novidades na Incontinência Urinária de Esforço
Para os casos de IUE com presença de hipermobilidade do colo vesical está em curso o uso de uma técnica experimental com a finalidade de fixar o colo em sua posição anatômica (ou mais próximo disso) com a utilização de Radiofrequência Transuretral. Casuística reportada no Congresso  foi realizada em base ambulatorial com 20 a 30 minutos de duração do procedimento.  A conferir no futuro  os resultados, durabilidade e efeitos negativos nos tecidos periuretrais em caso de falha e necessidade de um novo procedimento (rigidez uretral???).
Mini Slings
Estatística americana – 20% das cirurgias envolvendo slings nos EUA são do tipo mini-sling, mesmo sem estudos robustos demonstrando sua eficácia no médio e longo prazo. Cursos que ocorreram em paralelo na área da Uroginecologia apresentaram um consenso de que os mesmos devam ser indicados em casos selecionados e, principalmente ainda, em estudos experimentais para aferir o seu desempenho. Suas vantagens aparentes de menor invasão e menos dor precisam ser confirmadas no longo prazo.

Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço
Ainda nessa área  reafirmado o conceito de que diante de um prolapso genital a IUE só deverá ser tratada conjuntamente se houver confirmação objetiva do seu diagnóstico -  demonstração urodinâmica, exame clínico ou queixa específica e consistente referida pela paciente.
Para os casos de IUE por hipermobilidade a mensagem é de que qualquer tipo de técnica é útil e benéfica. Para os casos de insuficiência esfincteriana os slings retropúbicos vêm em primeiro lugar, apesar de alguma controvérsia na literatura.  O  sling transobturatório tem indicação acertada nos casos de incontinência associada/ ou com possibilidade de  hipocontratilidade no esvaziamento (notadamente em pacientes idosas).  
Disfunção sexual feminina secundária à cirurgia pélvica
Foi apresentado um estudo originário de Milão na Itália em que se aplicou a técnica de histerectomia radical com a preservação de feixes nervosos da região pélvica em casuística específica e seguimento voltado aos aspectos de disfunções miccionais, sexuais e de dor pélvica. O assunto não é novo e o “nerve sparing” tem uma analógica muito grande com o que se observa nos casos masculinos de prostatectomia radical em relação a disfunção erétil.

Bexiga Hiperativa
Muitos trabalhos. Embora ainda não conclusivos e prontos para utilização prática, tendências observadas apontam um caminho promissor no conhecimento e manejo dos neurotransmissores presentes na mucosa e submucosa vesical  e mesmo todo o urotélio.
Também foram apresentados vários trabalhos enfocando a neuro-estimulação ou neuro-modulação,  técnicas ainda pouco aplicadas no Brasil.  A via mais utilizada num primeiro momento é a via sacral, que dispõe inclusive de um dispositivo permantente já comercializado há alguns anos.  O nervo pudendo pode ser uma alternativa válida e eficaz quando a via sacral não apresenta resultados. Estudo apresentado mostra eficácia dessa alternativa em 90% dos casos.  A conferir.
Infecção urinária de repetição
Vários trabalhos  na esfera do uso de pró-bióticos, uso de lactobacilos selecionados ou mesmo bifidobactérias alterando a ecologia vaginal com vista à diminuição da colonização vaginal que precede os episódios de infecção urinária.  Estudos até o momento vinham esbarrando em cepas adequadas e duradouras nesse tipo de intervenção com um número muito pequeno de microorganismos com esse perfil.
  

quinta-feira, 19 de maio de 2011

ORIENTAÇÕES SOBRE O PEC GINECOLOGIA

PEC GINECOLOGIA

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Lá existem vária abas  cinzas  onde consta a sua anuidade, vigências, atualizar, o PEC  e o Sair
Navegue por todas as abas para conhecer o que existe de disponível
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Você entra então no site do PEC  onde estão as aulas que você pode assistir quantas vezes quiser.  Quando desejar pode fazer os testes de cada uma delas para fazer a pontuação no CNA.  Esses testes  devem ter um índice de acerto de 75%.  Você tem 3 chances para fazer a pontuação.

segunda-feira, 16 de maio de 2011

Coluna do Residente no. 2, Ano 1 - Literatura médica

Literatura médica   -  radar da semana -

1 -  AZOOSPERMIA NÃO OBSTRUTIVA E OLIGOZOOSPERMIA SEVERA &  AVALIAÇÃO GENÉTICA

Casais inférteis em que os homens se apresentam com azoospermia não-obstrutiva (não cirúrgica)  e oligozoospermia severa devem ser investigados do ponto de vista genético.
A investigação deve incluir um cariótipo completo  e a  pesquisa de microdeleções do cromossomo Y . As alterações nesses exames  são encontradas em mais de 18% dessa sub-população de homens.
Pesquisa foi realizada em quase uma centena e meia de pacientes nessa situação por grupo de pesquisadores da Faculdade Medicina do ABC

International Braz J Urol
Vol. 37 (2): 244-251, March - April, 2011 

 
CHROMOSOMAL AND MOLECULAR ABNORMALITIES IN A GROUP OF BRAZILIAN INFERTILE MEN WITH SEVERE OLIGOZOOSPERMIA OR NON-OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA ATTENDING AN INFERTILITY SERVICE
     
F.A. MAFRA, D.M. CHRISTOFOLINI, B. BIANCO, M.M. GAVA, S. GLINA, S.I.N. BELANGERO, C.P. BARBOSA (EDITORIAL COMMENT BY S. ESTEVES)
Division of Pathological Gynecology and Human Reproduction (FAM, DMC, BB, MMG, SINB, CPB), Department of Gynecology and Obstetrics and Division of Urology (MMG, SG), Department of Surgery, ABC School of Medicine, Santo Andre, Sao Paulo, Brazil 

2 - CÁLCULOS URINÁRIOS NA PORÇÃO FINAL DO URETER.  ALIVIANDO A DOR, RETARDANDO A ELIMINAÇÃO. 

Pesquisa urológica em Istambul mostra a superioridade de bloqueadores alfa1-adrenérgicos em comparação com hioscina n-butilbromida (antiespasmódico) quando se avalia a facilitação da eliminação de cálculos entre 5 e 10 mm na porção final dos ureteres.
Bloqueadores alfa-adrenergicos já eram anteriormente utilizados no homem para melhorar o fluxo urinário. Hoje são medicamentos praticamente padronizados na colica renal de cálculos ureterais distais.

International Braz J Urol
Vol. 37 (2): 195-202, March - April, 2011 

 
EFFICACY OF THREE DIFFERENT ALPHA 1-ADRENERGIC BLOCKERS AND HYOSCINE N-BUTYLBROMIDE FOR DISTAL URETERAL STONES
     
M.C. GURBUZ, H. POLAT, L. CANAT, M. KILIC, T. CASKURLU (EDITORIAL COMMENT BY M.H. ATHER)
Istanbul Goztepe Training Hospital, Department of 2nd Urology, Istanbul, Turkey 

Veja o post completo

Coluna do Residente. Ano 1, Número 2

Literatura médica   -  radar da semana -

1 -  AZOOSPERMIA NÃO OBSTRUTIVA E OLIGOZOOSPERMIA SEVERA &  AVALIAÇÃO GENÉTICA

Casais inférteis em que os homens se apresentam com azoospermia não-obstrutiva (não cirúrgica)  e oligozoospermia severa devem ser investigados do ponto de vista genético.
A investigação deve incluir um cariótipo completo  e a  pesquisa de microdeleções do cromossomo Y . As alterações nesses exames  são encontradas em mais de 18% dessa sub-população de homens.
Pesquisa foi realizada em quase uma centena e meia de pacientes nessa situação por grupo de pesquisadores da Faculdade Medicina do ABC

International Braz J Urol
Vol. 37 (2): 244-251, March - April, 2011 

 
CHROMOSOMAL AND MOLECULAR ABNORMALITIES IN A GROUP OF BRAZILIAN INFERTILE MEN WITH SEVERE OLIGOZOOSPERMIA OR NON-OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA ATTENDING AN INFERTILITY SERVICE
     
F.A. MAFRA, D.M. CHRISTOFOLINI, B. BIANCO, M.M. GAVA, S. GLINA, S.I.N. BELANGERO, C.P. BARBOSA (EDITORIAL COMMENT BY S. ESTEVES)
Division of Pathological Gynecology and Human Reproduction (FAM, DMC, BB, MMG, SINB, CPB), Department of Gynecology and Obstetrics and Division of Urology (MMG, SG), Department of Surgery, ABC School of Medicine, Santo Andre, Sao Paulo, Brazil 

2 - CÁLCULOS URINÁRIOS NA PORÇÃO FINAL DO URETER.  ALIVIANDO A DOR, RETARDANDO A ELIMINAÇÃO. 

Pesquisa urológica em Istambul mostra a superioridade de bloqueadores alfa1-adrenérgicos em comparação com hioscina n-butilbromida (antiespasmódico) quando se avalia a facilitação da eliminação de cálculos entre 5 e 10 mm na porção final dos ureteres.
Bloqueadores alfa-adrenergicos já eram anteriormente utilizados no homem para melhorar o fluxo urinário. Hoje são medicamentos praticamente padronizados na colica renal de cálculos ureterais distais.

International Braz J Urol
Vol. 37 (2): 195-202, March - April, 2011 

 
EFFICACY OF THREE DIFFERENT ALPHA 1-ADRENERGIC BLOCKERS AND HYOSCINE N-BUTYLBROMIDE FOR DISTAL URETERAL STONES
     
M.C. GURBUZ, H. POLAT, L. CANAT, M. KILIC, T. CASKURLU (EDITORIAL COMMENT BY M.H. ATHER)
Istanbul Goztepe Training Hospital, Department of 2nd Urology, Istanbul, Turkey 

3 -  ESPECTROSCOPIA NEAR-INFRARED E BEXIGA HIPERATIVA - Possível método diagnóstico-não invasivo?

Um grupo da Holanda utilizou a Espectroscopia próxima do infra-vermelho, um dispositivo utilizado em algumas doenças cardiovasculares e neurológicas, que pode detectar a alterações na concentração de hemoglobina sanguínea, através da medida da proporção entre
hemoglobina oxigenada e desoxigenada num determinado tecido, sendo que o aumento da primeira indica aumento do fluxo sanguíneo no tecido.
O estudo tentou aplicar a técnica na Bexiga Hiperativa, medindo na bexiga e na zona frontal do cérebro relacionada com o armazenamento e esvaziamento vesical. Na região encefálica não houve diferença entre pacientes normais e com Bexiga Hiperativa. Já na medida
vesical houve uma diferença razoável entre a perfusão de pacientes normais  e a perfusão diminuida em pacientes com Bexiga Hiperativa.
O editorial chama a atenção para a precariedade do método em relação ao assunto e também para o fato de que apesar de ser algo totalmente experimental já é encontrado comercialmente para uso dos urologistas e ginecologistas que se ocupam das disfunções miccionais.

Comentário do editor da Coluna  -  vale para conhecer o método. 

European Urology
Volume 59, issue 5, pages e27-e32, May 2011
Near-Infrared Spectroscopy: A Novel, Noninvasive, Diagnostic Method for Detrusor Overactivity in Patients with Overactive Bladder Symptoms—A Preliminary and Experimental Study
Fawzy F. Farag, Frank M. Martens, Kathleen W. D’Hauwers, Wout F. Feitz, John P. Heesakkers.

Editorial sobre o artigo
Mozart, the Brain, and the Bladder: Clinical Usefulness of Near-Infrared Spectroscopy for the Detection of Detrusor Overactivity
Jürgen Pannek.
12 January 2011 | pages 763 - 764

4 - NANOTECNOLOGIA, MAGNETISMO E O TRATAMENTO DO CÂNCER.

A Universidade Federal de Minas Gerais (Departamento de Química e Centro de Microscopia) desenvolve uma pesquisa com materiais magnéticos nanoestruturados. A base do trabalho utiliza magnetita (óxido de ferro) em nanopartículas sobre uma matriz de sílica. O nanocompósito é produzido na forma de um pequeno bloco para implante local ou pó. Pelas suas propriedade magnéticas e baixa toxicidade, o óxido de ferro pode ser injetado na corrente sanguínea ou localmente. Quando injetado sistemicamente pode ser reunido em localização específica do corpo utilizando o magnetismo, para a concentração das partículas. Tanto essa localização e concentração quanto o aquecimento das nanopartículas são realizados  externamente por equipamento magnético. O aquecimento pode elevar a temperatura até 20 o.  C acima da temperatura corporal ou, especificamente até 5 graus C, o que já é suficiente para lesar células cancerosas. O outro mecanismo é associação com microdoses de medicamentos que também são liberados através do mecanismo de ativação magnética externa, de maneira controlada. Atualmente há estudos em condução com a utilização do doxorrubicina. Na liberação da droga o campo magnético é ativado de maneira a se obter apenas uma vibração das nanopartículas, suficiente para a liberação da droga.

"Magnetismo para tratar  câncer" , Vasconcelos Y.. Pesquisa Fapesp, 2011(4); 182:76-77.

Souza KC, Mohallem ND, Sousa EMB. Mesoporous silica-magnetite nanocomposite: facile synthesis route for application in hypertermia. Journal of Sol-Gel Science and Technology, 2010;53(2):418-27

sexta-feira, 6 de maio de 2011

Coluna do Residente - Edição 1 , Ano 1 .


COLUNA DO RESIDENTE
A Coluna do Residente é uma proposição para colaborar nessa fase de formação da vida profissional. Geralmente o médico residente tem um dia de 34 horas a cumprir e uma tonelada de informações da especialidade para digerir. Mesmo num grande hospital escola em que a multidisciplinaridade é parte da vivência, alguns assuntos significativos, de outras especialidades e gerais, podem passar ao largo. Outro fato que pode ocorrer, como parte da natureza humana,  é a necessidade de conhecimentos periféricos do nosso foco principal, até como uma derivação e abstração.  Como iniciativa do Editor do site, vamos nos propor a apresentar semanalmente algum assunto  ou fato que possa contribuir nesses aspectos apontados.
Esperamos que seja de bom proveito.

Dr. Homero Guidi, Editor do Site

O primeiro comentário da Coluna do Residente refere-se a um editorial publicado no New England Journal of Medicine na edição do dia  5 de maio de 2011  sobre uma tendência que vem se apresentando no mundo da pesquisa médica  relativa aos estudos denominados pragmáticos  (ou práticos) que procuram trazer uma pitada de realidade na aplicação dos conhecimentos científicos na prática médica real, levando em conta o viés da realidade encontrada no dia a dia, um tanto diferente dos ambientes altamente controlados dos estudos clássicos.
O editorial está traduzido do original,  que teve como autor principal um professor de estatística da Universidade de Harvard, que também é consultor nessa área no New England, uma publicação médica que dispensa apresentações e tem um fator de impacto abaixo apenas da Nature e Science  (*)

J.H. Ware and M.B. Hamel | N Engl J Med 2011;364:1685-1687


Apesar de ensaios clínicos randomizados apresentarem  evidencias essenciais e de alta qualidade sobre os benefícios e malefícios de intervenções médicas, muitos desses ensaios, têm  relevância limitada para a prática clínica. As investigações são muitas vezes estruturadas de maneira que não atendem às necessidades de pacientes e médicos  em questões reais sobre um determinado tratamento. Por exemplo, ensaios controlados, com grupo  placebo, para uma nova  medicação para enxaqueca podem ajudar a estabelecer sua eficácia, mas eles não podem ajudar os médicos e pacientes a escolher entre a nova medicação e outros tratamentos já disponíveis. Além disso, uma vez que a maioria dos ensaios clínicos randomizados são estudos de eficácia, os investigadores  incluem  uma população homogênea de pacientes, definem esquemas de tratamento cuidadosos  e exigem que os pacientes sejam seguidos  assiduamente, e não informam  nem os pacientes nem o pessoal envolvido no estudo sobre os tratamentos atribuídos a cada um (duplo-cego).  Assim, embora estes ensaios sejam realizados em clínicas, os pacientes e populações matriculados e as abordagens clínicas não refletem a complexidade e diversidade  encontradas na prática clínica real. Devido às preocupações sobre a aplicabilidade no mundo real e sobre a melhoria da qualidade e do valor dos cuidados de saúde,  os ensaios "pragmáticos" ou "práticos"  estão atraindo cada vez mais atenção.1

Ensaios pragmáticos são desenhados e realizados para responder à questões importantes para os pacientes, médicos e administradores de saúde (policymakers).2 Eles comparam duas ou mais intervenções médicas que são diretamente relevantes para o cuidado clínico ou para as ações de  saúde e se esforçam para avaliar a eficácia dessas intervenções  na prática médica no mundo real . Eles usam critérios de elegibilidade gerais e recrutamento de pacientes de uma grande variedade e  tipos de pacientes (nas suas características gerais)  para garantir a inclusão dos vários tipos de pacientes cujo tratamento vai  realmente ser influenciado pelos resultados do estudo. A conduta médica em estudos  pragmáticos é consistente com as práticas clínicas habituais  o que freqüentemente  significa  omitir procedimentos de estudo, tais como  o duplo-cego, que altera a "ecologia" do cuidado médico. Idealmente, esses estudos  mensuram  todos os resultados que são importantes para os pacientes e os tomadores de decisão, incluindo a sobrevida, status funcional, qualidade de vida e custos. E a duração do tratamento e acompanhamento devem  ser suficientes para avaliar adequadamente os benefícios e riscos dos tratamentos.



 
Na edição do New England Journal of Medicine de 5 de maiode 2011, Price et al. (páginas 1695-1707) relatam os resultados de dois ensaios clínicos que foram projetados para resolver questões importantes sobre o manejo da asma. No primeiro estudo  investigou-se  se os antagonistas de leucotrienos são equivalentes aos glicocorticóides inalatórios no  tratamento de primeira linha. Na segundo estudo  eles examinaram se os antagonistas de leucotrienos são equivalentes aos  beta-agonistas de longa ação, como terapêutica adjuvante para glicocorticóides inalatórios em pacientes cuja asma é mal controlada. Os ensaios foram patrocinados pelo Ministério da Saúde da Grã-Bretanha (Programa de Avaliação de Tecnologias)  com o propósito explícito de fornecer diretrizes para o manejo da asma no Serviço de Saúde Britânico.

Os ensaios tiveram critérios de elegibilidade gerais e foram conduzidos em 53 unidades de  atenção primária. O resultado primário do estudo  foi  baseado na  auto-avaliação dos pacientes,  validadas pelo questionário da Mini-AQLQ ( Mini Asthma Quality of Life Questionnaire ), e os estudos  procuraram demonstrar a equivalência das estratégias de tratamento. Uma vez que os pesquisadores  visavam preservar a ecologia do  atendimento clínico, os pacientes e os médicos tinham conhecimento da atribuição dos dois  tratamentos. Em ambos os estudos, o critério de equivalência foi alcançado em dois meses, mas  em dois anos, para o resultado primário.


O cruzamento  substancial  que resulta em grande similaridade entre os  regimes de tratamento que, em última instância, foram seguidos nos dois grupos de estudo  tenderá em produzir resultados semelhantes nos dois  grupos. Assim, um estudo de equivalência pragmático  com uma elevada taxa de abandono não pode demonstrar a equivalência de forma robusta.

No estudo de avaliação de terapia de primeira linha contra a asma, as taxas de adesão, medidas pelas  prescrições emitidas, foram baixas - 65% no grupo do agonista dos leucotrienos e apenas 41% no grupo do  glicocorticóide inalatório. Assim, as duas estratégias de tratamento podem  não refletir o efeito máximo dos dois tratamentos. No outro estudo (add-on therapy trial)  as taxas de adesão foram apenas um pouco melhores, 74% e 46%, respectivamente.
As altas taxas de perda de follow-up podem  ter um efeito devastador sobre uma experimentação pragmática. Price  e seus colaboradores conseguiram excelentes níveis de retenção de pacientes. Nos dois estudos, 92% e 97% dos pacientes, respectivamente, foram incluídos na intenção de  análise  e,   pelo menos 95% dos pacientes tiveram uma avaliação final no final no estudo.

Estudos  pragmáticos freqüentemente requerem grandes amostras para detectar pequenos efeitos do tratamento  em uma população heterogênea.
Além disso, um estudo maior é necessário para detectar diferenças entre dois tratamentos ativos, do que entre o tratamento ativo e placebo. Price et al. registraram um total de 658 pacientes nos dois estudos  e os conceberam  para ter capacidade  suficiente para descartar uma diferença mínima importante na escala de qualidade de vida na asma.


A disponibilidade de um instrumento de pesquisa  validado que seja sensível às mudanças dos sintomas asmáticos contribuíram para a sua capacidade de resolver a questão da investigação sem um número ainda maior de pacientes.

O  tratamento “não cego”  e a avaliação clínica pode ser um aspecto importante dos esforços para preservar a ecologia do cuidado médico. Nestes estudos,  comparando o tratamento oral e inalatório da asma, o desconhecimento (blinging) da terapia poderia  ter  um efeito significativo sobre a experiência dos pacientes. Além disso, as  auto-avaliações pelos pacientes, como o Mini-AQLQ,  podem ser as medidas mais relevantes da eficácia de um  tratamento em estudos  pragmáticos. No entanto, a combinação do tratamento do “paciente cego” e auto-avaliação enfraquece um elemento importante dos estudos de  eficácia, criando um potencial para a polarização: expectativas dos pacientes sobre a eficácia de cada tratamento podem influenciar o seu relato de qualidade de vida. Há poucas estratégias, se é que há alguma disponível, para avaliar esse viés num determinado estudo.
Estes ensaios tiveram muitos pontos fortes. Eles tiveram um período de tratamento de 2 anos para avaliar os efeitos de longo prazo do tratamento, e suas taxas de retenção de indivíduos foram impressionantemente altas. No entanto, os investigadores encontraram muitos dos desafios característicos dos estudos pragmáticos. Esses desafios e as limitações resultantes desses estudos devem ser considerados na interpretação dos resultados.

Se os pacientes em uma estudo pragmático  têm permissão para alterar ou interromper o tratamento imediatamente, a não aderência pode ser um problema importante. Na medida em que as mudanças no tratamento de pacientes individuais refletem a prática clínica normal, uma análise da  intenção de tratar  fornecerá  uma comparação válida de estratégias de tratamento. Entretanto, esta última se torna uma questão mais complicada de não inferioridade ou julgamento de equivalência, em que ele pode criar um viés em direção a um achado de equivalência.3  

Estudos  pragmáticos são mais fortes quando eles incluem avaliações  do resultado objetivo (sobrevivência, por exemplo, resultados de exames) e as medidas subjetivas (por exemplo, pesquisas de qualidade de vida); preocupação com viés é reduzida quando os resultados das medidas objetivas e subjetivas são consistentes.

Apesar de suas limitações, os dados encontrados fornecem evidencias encorajadoras da equivalência  (ou muito próximo disso) das estratégias de tratamento estudadas ao longo de dois anos. Embora imperfeitos eles fornecem orientações úteis para a prática clínica.  
O que, então,  podemos concluir a partir desses dois  estudos?
No entanto, os estudos pragmáticos ilustram as suas dificuldades típicas. Ao interpretar os resultados os clínicos podem perguntar tanto se os resultados são válidos, quanto se são aplicáveis, genericamente,  aos seus próprios pacientes e, portanto, possam ser relevantes paras as decisões clínicas com que eles realmente se deparam no dia-a-dia.
Esses estudos são desenhados para estudar a prática clínica no mundo real e, portanto,  são experimentos  não tão perfeitos quanto os exames de eficácia: eles sacrificam a validade interna para atingir a generalização. 

O desafio é manter o equilíbrio adequado, de modo que os resultados sejam  susceptíveis  de ser corretos e também aplicáveis à prática clínica.

É importante reconhecer que quando não existem estudos clínicos relevantes, os médicos e administradores de saúde pública voltam-se para a pesquisa observacional ou opiniões de experts para a elaboração de diretrizes para a assistência.

Assim os estudos pragmáticos têm o potencial de ser uma importante fonte de informações para a orientação clínica e assistencial. Uma análise cuidadosa das suas vantagens e desvantagens, bem como das estratégias possíveis para atenuar as suas limitações,  são muito importantes para melhorar a sua concepção e avaliação com a expansão desses estudos.

Fonte de informação sobre o autor do editorial:
O Dr. Ware é Professor de Bioestatística da Escola de Saúde Pública de Harvard, Boston, e consultor de estatística do New England Journal of Medicine.

Referências

References
  1. 1
Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutic trials. J Chronic Dis 1967;20:637-648
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Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical clinical trials: increasing the value of clinical research for decision making in clinical and health policy. JAMA 2003;290:1624-1632
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  1. 3
D'Agostino RB Sr, Massaro JM, Sullivan LM. Non-inferiority trials: design concepts and issues -- the encounters of academic consultants in statistics. Stat Med 2003;22:169-186
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Artigos citados

Citing Articles
  1. 1
Dahlén, Sven-Erik, Dahlén, Barbro, Drazen, Jeffrey M., . (2011) Asthma Treatment Guidelines Meet the Real World. New England Journal of Medicine 364:18, 1769-1770
Full Text


(*)  Curiosidade adicional 
IF  (Fator de impacto)
Institute for Scientific Information (Thomson Reuters) ISI New Engl J Med   Fator de impacto  (IF)  34,83.
Índice  do Combined IF  para o NEJM  19,84.

quarta-feira, 4 de maio de 2011

I SIMPÓSIO INTERNACIONAL SOBRE CONTROVÉRSIAS EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN

Atualização e extensão universitária de excelência.
Integração entre a Academia e o melhor da Assistência Hospitalar Aplicada.
Não deixe de aproveitar mais esse evento.

Confira o programa  no site do evento.

Com a chancela, participação e apoio do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

segunda-feira, 2 de maio de 2011

REUNIÕES CLÍNICAS CIENTÍFICAS - Maio de 2011

Programa das Reuniões Científicas da Clínica Ginecológica do HCFMUSP

Maio


Dia 04  09h00-10h00
Centro Convenções Rebouças 
Conferência: A pós-graduação na FMUSP
Palestrante: Prof. Dr. Aluisio Segurado
10h00    Coffee:


Dia 11 09h00-10h00
Centro Convenções Rebouças                 
Conferência: Pesquisa na FMUSP
Palestrante: Prof. Dr. José Eduardo Krieger
10h00    Coffee:


Dia 18  09h00-10h00     
Anfiteatro Berilo Langer  - ICHC   5o andar
Conferência: Vulvovaginites recidivantes
Palestrante: Dra. Iara Moreno Linhares
10h00    Coffee:


Dia 25  09h00-10h00
Anfiteatro Berilo Langer  ICHC   5o. andar
Conferência: Estudos de cito-efetividade em vacinas e processos de incorporação (HPV)
Palestrante: Profa. Dra. Hillegonda Maria Dutilh Novaes
10h00    Coffee: