quinta-feira, 28 de outubro de 2010

Propedêutica da Endometriose

Patrick Bellelis, Sérgio Podgaec, João Antônio Dias Jr, Luiz Flávio Cordeiro Fernandes, Mauricio Simões Abrão
Junho 2010


1. Introdução

1.1 – Quadro Clínico
Os sintomas da endometriose são variáveis e podem estar relacionados à localização da doença. As queixas mais freqüentes de mulheres com endometriose são dismenorréia, dispareunia de profundidade, dor pélvica crônica e alterações intestinais e urinárias durante o período menstrual, como dor e sangramento. Muitas mulheres percorrem consultórios ginecológicos por mais de 7 anos até se estabelecer o diagnóstico definitivo da doença.
O diagnóstico de endometriose deve ser considerado em todas as mulheres em idade reprodutiva com as queixas descritas acima. A associação de sintomas com alterações do exame físico são bastante indicativas de doença. Em 2005, Fauconnier e Chapron publicaram os principais sintomas álgicos relacionando com os locais acometidos pela doença e a tabela 1 resume estes sintomas.


1.2 – Classificação
A maioria dos serviços utiliza classificação da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), que divide em 4 grupos: mínima (I), leve (II), moderada (III) e severa (IV), como podemos observar na figura 1. No entanto, essa é uma classificação que recebe muitas criticas pois não relaciona-se à intensidade da dor, nem com o prognóstico de melhora desta com a realização dos tratamentos clínicos ou cirúrgicos, além de não valorizar os focos de endometriose em órgãos como intestino, bexiga e ureteres, relacionados à quadros mais graves da doença.

Figura 1 – Estadiamento de endometriose da American Society for Reproductive Medicine – ASRM – 1996



2. Avaliação por métodos de imagem

Atualmente, a avaliação cuidadosa permite a determinação dos locais de doença, o que possibilita programar de forma adequada o tratamento e antecipar possíveis dificuldades cirúrgicas e eventuais complicações intra-operatórias. O exame físico e a realização dos exames auxiliares são muito importantes para o planejamento terapêutico.
Os principais métodos de imagem utilizados para o diagnóstico da endometriose profunda são: ultrassonografia endoscópica transretal (USTR), ultrassonografia transvaginal (USTV) e ressonância magnética (RM).
Atualmente pode-se considerar a USTV (principalmente com preparo intestinal) como o exame de primeira linha na avaliação da endometriose profunda devido à sua alta acurácia, menor custo, maior numero de equipamentos instalados e à possibilidade de avaliar os demais sítios da doença, mas, para a sua realização a contento são necessários profissionais e protocolos especializados.
Sendo assim, um protocolo sugerido para avaliação das pacientes com suspeita de endometriose pode ser visualizado na figura 2.


Figura 2 – Orientação propedêutica no diagnóstico da endometriose – Protocolo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
QC=quadro clínico; USTV = Ultrassonografia transvaginal; USTR = Ultrassonografia transretal; RM = Ressonância Magnética

quarta-feira, 27 de outubro de 2010

O papel das tubas uterinas no câncer de ovário

Jesus Paula Carvalho

Câncer de ovário é a neoplasia maligna ginecológica mais agressiva. Tem a maior morbidade e a maior taxa de mortalidade. A sobrevida de 5 anos é alcançada por menos de 50% das pacientes, mesmo com os melhores tratamentos cirúrgicos e quimioterápicos. Para agravar ainda mais o cenário, as diversas tentativas de estabelecer programas de prevenção, rastreamento e diagnósticos precoces da doença têm apresentado resultados decepcionantes.

A possível solução deste grande desafio é sem dúvidas conhecer melhor a carcinogênese ovariana e desta forma, talvez possam surgir estratégias novas e eficientes para prevenir, detectar precocemente ou mesmo tratar esta doença de tamanha gravidade. Neste breve artigo apresentamos um dos tópicos mais atuais e interessantes da carcinogênese ovariana que é o papel das tubas uterinas.

Existe um grupo de mulheres de altíssimo risco para câncer de ovário. São as mulheres com mutação dos genes BRCA1 e BRCA2(1). Familias com dois ou mais casos de câncer de ovário têm 50% de chance de apresentarem mutações nestes dois genes. Na população geral, 5 a 15% dos carcinomas ovarianos são decorrentes de mutações BRCA1/BRCA2(1-3).

Para estas pacientes com mutação confirmada dos genes BRCA1/BRCA2, o risco de desenvolver câncer de ovário ao longo da vida pode chegar a 60%, o que é um risco exageradamente alto para uma doença tão grave. Por este motivo, as pacientes com mutação do BRA1/BRCA2 têm sido orientadas a fazer ooforectomia profilática aos 35 anos de idade(4, 5).

No exame anatomopatológico dos espécimens retirados profilaticamente destas pacientes com mutação, encontra-se carcinoma seroso em proporções que variam de 2,3 a 17%(6-8).  O mais interessante é que estes carcinomas subclinicos, encontrados em exames de especimens supostamente normais, encontram-se não nos ovários como era de se esperar, mas nas tubas uterinas. E nas tubas uterinas em grande parte das vezes o carcinoma encontra-se na forma in situ. Isto confirma que a doença realmente originou-se nas tubas e não nos ovários.

Outro fato intrigante é que enquanto o carcinoma in situ ou neoplasia intra-epitelial é uma entidade comum na vulva, vagina, colo do útero e mesmo no endométrio, praticamente não existe carcinoma in situ do ovário, ou se existe o diagnóstico é excepcional. Por outro lado, as tubas uterinas foram tidas por muito tempo como sítios raros de tumor, mas agora com o estudo sistemático em pacientes de alto risco para câncer de ovário, com mutação do BRCA1/BRCA2, verifica-se que a neoplasia intra-epitelial tubárica e mesmo o carcinoma seroso primário da tuba uterina é uma entidade não tão rara quanto se julgava anteriormente, e a região mais propensa ao inicio do câncer nas tubas, são as terminações das fimbrias onde existe a transição do epitélio ciliar tubárico com o mesotélio peritoneal(6, 8-24).

Desta forma, pode se concluir que as tubas uterinas é o sítio de origem  de pelo menos uma parcela importante dos carcinomas serosos anteriormente atribuídos aos ovários. Talvez não seja o sitio de origem de todos os carcinomas serosos, mas pelo menos nas pacientes com mutação do BRCA1/BRCA2, a grande soma de evidências apontam neste sentido.

Considerando-se que o carcinoma seroso inicia-se na transição do epitélio de revestimento tubárico com o mesotélio peritoneal, pode-se especular que existem fatores que aumentariam o risco de transformação neoplásica nesta transição dos dois epitélios.

Os ginecologistas conhecem bem a transição entre o epitélio escamoso do colo do útero e o epitélio glandular endocervical e sabem que este é o sítio preferencial para o inicio do carcinoma do colo do útero. Nesta área crítica chamada junção escamo-colunar existe dois fatores carcinogênicos importantes: a inflamação crônica e um agente biológico, o papilomavirus humano (HPV)(25).

Outra situação similar ocorre na junção do epitélio escamoso esofágico com o epitélio glandular gástrico. Este sítio também é zona de alto risco para o aparecimento do câncer e é sede de inflamação crônica e tem um agente biológico relacionado com o câncer, o H.pylori(26).

Nas tubas uterinas existe a transição entre o epitélio ciliar tubárico e o mesotélio peritoneal; existe inflamação crônica de várias etiologias, sendo a mais persistente e assintomática a inflamação crônica da infecção por Chlamydia trachomatis. Se estes fatores podem induzir ao câncer de ovário em pacientes suceptiveis geneticamente, é uma hipótese a ser comprovada(27). De qualquer forma, é recomendável incluir a salpingectomia bilateral nas pacientes em quem se deseja reduzir cirurgicamente o risco de câncer de ovário.

Referências bibliográficas

  1.  Ramus SJ, Gayther SA. The contribution of BRCA1 and BRCA2 to ovarian cancer. Mol Oncol. 2009;3: 138-50.
  2. Soegaard M, Kjaer SK, Cox M et al. BRCA1 and BRCA2 mutation prevalence and clinical characteristics of a population-based series of ovarian cancer cases from Denmark. Clin Cancer Res. 2008;14: 3761-7.
  3. Risch HA, McLaughlin JR, Cole DE et al. Prevalence and penetrance of germline BRCA1 and BRCA2 mutations in a population series of 649 women with ovarian cancer. Am J Hum Genet. 2001;68: 700-10.
  4. Gulden C, Olopade OI. Risk assessment and genetic testing for ovarian cancer. AJR Am J Roentgenol.194: 309-10.
  5. Schwartz MD, Kaufman E, Peshkin BN et al. Bilateral prophylactic oophorectomy and ovarian cancer screening following BRCA1/BRCA2 mutation testing. J Clin Oncol. 2003;21: 4034-41.
  6. Lee Y, Medeiros F, Kindelberger D et al. Advances in the recognition of tubal intraepithelial carcinoma: applications to cancer screening and the pathogenesis of ovarian cancer. 
  7. Adv Anat Pathol. 2006;13: 1-7.
  8. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med. 2002;346: 1616-22.
  9. Medeiros F, Muto MG, Lee Y et al. The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol. 2006;30: 230-6.
  10. McEwen AR, McConnell DT, Kenwright DN et al. Occult cancer of the fallopian tube in a BRCA2 germline mutation carrier at prophylactic salpingo-oophorectomy. Gynecol Oncol. 2004;92: 992-4.
  11. Gu J, Roth LM, Younger C et al. Molecular evidence for the independent origin of extra-ovarian papillary serous tumors of low malignant potential. J Natl Cancer Inst. 2001;93: 1147-52.
  12. Callahan MJ, Crum CP, Medeiros F et al. Primary fallopian tube malignancies in BRCA-positive women undergoing surgery for ovarian cancer risk reduction. J Clin Oncol. 2007;25: 3985-90.
  13. Crum CP, Drapkin R, Kindelberger D et al. Lessons from BRCA: the tubal fimbria emerges as an origin for pelvic serous cancer. Clin Med Res. 2007;5: 35-44.
  14. Crum CP, Drapkin R, Miron A et al. The distal fallopian tube: a new model for pelvic serous carcinogenesis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19: 3-9.
  15. Kindelberger DW, Lee Y, Miron A et al. Intraepithelial carcinoma of the fimbria and pelvic serous carcinoma: Evidence for a causal relationship. Am J Surg Pathol. 2007;31: 161-9.
  16. Lee Y, Miron A, Drapkin R et al. A candidate precursor to serous carcinoma that originates in the distal fallopian tube. J Pathol. 2007;211: 26-35.
  17. Carlson JW, Miron A, Jarboe EA et al. Serous tubal intraepithelial carcinoma: its potential role in primary peritoneal serous carcinoma and serous cancer prevention. J Clin Oncol. 2008;26: 4160-5.
  18. Jarboe E, Folkins A, Nucci MR et al. Serous carcinogenesis in the fallopian tube: a descriptive classification. Int J Gynecol Pathol. 2008;27: 1-9.
  19. Jarboe EA, Folkins AK, Drapkin R et al. Tubal and ovarian pathways to pelvic epithelial cancer: a pathological perspective. Histopathology. 2008;53: 127-38.
  20. Saleemuddin A, Folkins AK, Garrett L et al. Risk factors for a serous cancer precursor ("p53 signature") in women with inherited BRCA mutations. Gynecol Oncol. 2008;111: 226-32.
  21. Crum CP. Intercepting pelvic cancer in the distal fallopian tube: theories and realities. Mol Oncol. 2009;3: 165-70.
  22. Folkins AK, Jarboe EA, Roh MH, Crum CP. Precursors to pelvic serous carcinoma and their clinical implications. Gynecol Oncol. 2009;113: 391-6.
  23. Jarboe EA, Pizer ES, Miron A et al. Evidence for a latent precursor (p53 signature) that may precede serous endometrial intraepithelial carcinoma. Mod Pathol. 2009;22: 345-50.
  24. Roh MH, Kindelberger D, Crum CP. Serous tubal intraepithelial carcinoma and the dominant ovarian mass: clues to serous tumor origin? Am J Surg Pathol. 2009;33: 376-83.
  25. Semmel DR, Folkins AK, Hirsch MS et al. Intercepting early pelvic serous carcinoma by routine pathological examination of the fimbria. Mod Pathol. 2009;22: 985-8.
  26. Dehn D, Torkko KC, Shroyer KR. Human papillomavirus testing and molecular markers of cervical dysplasia and carcinoma. Cancer. 2007;111: 1-14.
  27. Graham DY. Helicobacter pylori infection is the primary cause of gastric cancer. J Gastroenterol. 2000;35 Suppl 12: 90-7.
  28. Carvalho JP, Carvalho FM. Is Chlamydia-infected tubal fimbria the origin of ovarian cancer? Med Hypotheses. 2008;71: 690-3.

Efeitos da quimioterapia neoadjuvante sobre os receptores de lipoproteínas no tecido tumoral em pacientes com carcinoma da mama localmente avançado

27/07/2010 Luis Antonio Pires DO
Tema
Efeitos da quimioterapia neoadjuvante sobre os receptores de lipoproteínas no tecido tumoral em pacientes com carcinoma da mama localmente avançado Os tumores malignos apresentam um aumento da expressão dos receptores de lipoproteínas, devido ao aceleramento da proliferação celular com consequente aumento da necessidade de lípides para a síntese das membranas celulares. Esse aumento da expressão dos receptores de LDL no câncer pode ser utilizado para concentrar fármacos de ação antineoplásica em tecido tumoral, utilizando lipoproteínas ou nanoemulsões semelhantes a lipoproteínas como veículo. No presente estudo, foram investigados os efeitos da quimioterapia convencional na expressão dos receptores de LDL e LRP-1 em 16 pacientes com carcinoma de mama estádios II ou III, não candidatas à cirurgia conservadora e com indicação de tratamento quimioterápico neoadjuvante. A expressão dos receptores LDLR e LRP-1 foi avaliada por imunoistoquimica em tecido mamário normal e em tecido neoplásico antes e depois da quimioterapia neoadjuvante. Quatro pacientes que apresentaram resposta completa à quimioterapia foram retiradas da análise da expressão de receptores por não existir tumor no fragmento cirúrgico. Em relação ao LDLR, a expressão desse receptor no tecido neoplásico foi maior em comparação ao tecido normal em 8 das 11 pacientes. Após a quimioterapia, a expressão do receptor de LDL diminuiu em 6, aumentou em 4 e não se alterou em 2 pacientes. Do mesmo modo, a expressão do receptor LRP-1 no tecido tumoral estava aumentada em relação ao tecido normal em 4 pacientes das 12 avaliadas. Em comparação com o tecido tumoral antes da quimioterapia, a expressão do receptor LRP-1 diminuiu em 6, aumentou em 4 e permaneceu inalterada em 2 pacientes após a quimioterapia. Esses dados mostram que o efeito da quimioterapia na expressão dos receptores de lipoproteínas foi heterogêneo. A redução da expressão dos receptores não foi o padrão observado, o que indica que o uso de sistemas de carreamento de fármacos via receptores de LDL para o tratamento do câncer pode ser de grande importância. Esses resultados podem contribuir para o desenho de futuros estudos clínicos.

terça-feira, 26 de outubro de 2010

CLIMATÉRIO: O QUE VOCÊ DEVE SABER

Angela Maggio da Fonseca
Vicente Renato Bagnoli
Josefina Odete Polak Massabki
Wilson MaçaYuki Arie

O que é climatério?
Climatério é a fase da vida da mulher que ocorre dos 40 aos 65 anos.
Fases da vida da mulher: infância, adolescência, reprodutora, climatério e senilidade.

O que é menopausa?
Menopausa é a última menstruação, a qual ocorre no climatério. O início da menopausa é variável, no nosso meio em geral a última menstruação acontece dos 45 aos 50 anos.
Menopausa precoce ou prematura quando ocorre antes dos 40 anos.
Menopausa tardia quando ocorre após os 50 anos.

Por que ocorre a menopausa?
A menopausa ocorre em decorrência do envelhecimento de todo o organismo e principalmente dos ovários.
Os ovários são estruturas esbranquiçadas localizados ao lado das trompas e do útero. Ao nascer, a mulher traz em seus ovários todos os óvulos que serão liberados durante seus anos reprodutivos. Quando a mulher atinge a menopausa os ovários estão esgotados devido ao desgaste ocorrido na fase reprodutora.
Primeiro a mulher para de ovular e depois de menstruar, porque nesta fase diminuem os hormônios femininos (substâncias produzidas pelos ovários).

Por que desaparecem as menstruações?
As menstruações desaparecem porque os ovários envelhecem e acabam os óvulos.

Na menopausa os hormônios desaparecem?
Nesta fase os ovários mudam a produção hormonal pois ocorre esgotamento dos óvulos e fica só o estroma do ovário. O estroma produz hormônios masculinos (androgênios) que na gordura de todo o organismo são transformados em hormônios femininos (estrogênios).

Quais os sintomas mais freqüentes?
Os sintomas são bastante variáveis, enquanto umas mulheres não sentem nada, outras tem várias manifestações como: ondas de calor (fogachos), insônia, batedeira, cansaço, dores nas juntas, depressão, dor de cabeça, vagina seca, ansiedade, dores ósseas, irritabilidade, suor frio , etc.

Por que a vagina seca?
A vagina seca porque diminuindo os hormônios, diminui a lubrificação vaginal. Mas existem soluções como: cremes ou óvulos vaginais contendo hormônios ou lubrificantes.

Por que aumenta a queda de cabelos na menopausa?
Neste período são observadas as seguintes alterações nos cabelos: o embranquecimento que inicia nas têmporas, disseminando, gradualmente pelo couro cabeludo, dependendo da raça e da hereditariedade.
A queda ocorre de maneira difusa pois tornam-se mais finos e quebradiços.
Tenha os seguintes cuidados:
- use pentes grossos e de madeira,
- massageie com as pontas dos dedos todas as noites o couro cabeludo pois ativa a circulação,
- se a queda persistir procure um médico.

Deve-se evitar gravidez na menopausa?
Deve-se evitar até um ano após a parada completa das menstruações. Depois deste período não existe mais risco de engravidar. Existem várias opções para evitar gravidez nesta fase, entre elas: o DIU (dispositivo intra-uterino), o diafragma (anel de borracha colocado antes da relação e retirado 8 horas após o coito), geléias espermicidas. A tabelinha deve ser evitada, assim como o controle do muco, pois nesta fase são comuns as alterações menstruais. As pílulas e as injeções com hormônios podem ser utilizadas em alguns casos, sempre sob supervisão médica.

Câncer de mama: os riscos aumentam?
A faixa etária de maior mortalidade do câncer de mama está no climatério. Neste período a prevenção do câncer deve sempre ser feita. Além do exame médico, outros exames como a mamografia (RX das mamas) e o ultrassom das mamas ajudam na descoberta. Sempre fazer a autopalpação: no banho (sinta se tem algum caroço ou saliência), em frente ao espelho (com os braços caídos e depois erguidos, veja se tem alguma alteração na pele e nos mamilos), deitada (com movimentos circulares em cima e em baixo pressionando e começando de baixo para os mamilos) e apertando o bico (suavemente veja se sangra ou tem líquido).

Câncer do útero é mais freqüente?
Da mesma forma que o câncer mamário, o câncer do útero também tem alta incidência nesta faixa etária.
Os exames periódicos permitem a sua prevenção. Entre estes exames está o ultrassom feito pela vagina.

Os enfartos aumentam nesta fase?
Os enfartos são as principais causas de morte após os 50 anos. O tratamento hormonal previne contra esta doença.

O que acontece com os ossos na menopausa?
Cerca de um terço das mulheres na menopausa tem um processo de enfraquecimento dos ossos (osteoporose) que pode ter conseqüências sérias e pode levar a fraturas.
Existem exames que medem a densidade do osso e assim permitem verificar a perda anual. Um destes exames é a densitometria óssea. Fazendo o controle e o tratamento é possível evitar a osteoporose.

O fumo e a bebida são prejudiciais?
Evite o fumo e procure ingerir o mínimo possível de álcool.
Estará melhorando as condições circulatórias e permitindo melhor aproveitamento do cálcio que evita a osteoporose.

A menstruação pode voltar?
O aparecimento da menstruação depois de um ano da menopausa deve ser motivo de preocupação e o médico deverá ser avisado.

A sexualidade diminui?
O sexo, na verdade, vai depender do que ele significava até esta idade, e não da intensidade dos sintomas físicos, ou seja, quem estava bem sexualmente continuará bem.

Quais os cuidados que devem ser tomados na menopausa?
Na menopausa recomenda-se:
1. Cuidados com a alimentação;
2. Exames periódicos para afastar as doenças, fazer a prevenção do câncer e verificar as condições do osso, das gorduras no sangue, a textura da pele, a lubrificação da vagina, etc;
3. Andar bastante, pelo menos uma hora por dia.

Quais os cuidados com a alimentação?
A dieta deve ser rica em cálcio e pobre em gorduras e açúcares. Devem-se evitar os alimentos ricos em colesterol.
Alimentos não recomendados: leite integral, creme de leite, manteiga, queijos integrais curtidos ou cremosos, frituras, sorvete cremoso, gema de ovo, tortas, bolos, biscoitos, abacate, coco, banha de porco, bacon, chocolates, camarão, miúdos, carne de porco.
Alimentos recomendados: leite desnatado, queijo branco, ricota, iorgute, vegetais verdes, peixes, aves sem pele, carne magra (cozidas, assadas ou grelhadas sem gordura), e muita fruta, principalmente as ricas em água (laranja, melão, melancia, abacaxi).
Beber bastante água. Evitar tomar muito café. Faça refeições leves e frequentes. Diminua o consumo de sal.

Devem-se tomar hormônios na menopausa?
Os hormônios devem ser tomados sempre sob orientação médica. O médico é importante, pois ajuda a entender o que está acontecendo com o seu corpo e encontrar um novo equilíbrio. O tratamento consiste na substituição dos hormônios que os ovários deixaram de produzir.
Importante: não mude o esquema de tratamento por conta própria, qualquer coisa avise seu médico.

Como os hormônios podem ser usados?
Os hormônios podem ser usados na forma de comprimidos por via oral, em injeções por via intramuscular, na forma de cremes (para serem colocados na pele ou na vagina) e na forma de adesivos. Cada tipo tem uma indicação, por isso sempre devem ser usados sob supervisão médica.

Os exercícios físicos são recomendáveis?
Procure fazer exercícios regulares, como caminhada (uma hora por dia, pelo menos). A natação e a dança ajudam a fortalecer os músculos e os ossos. Deve-se evitar os exercícios aeróbicos, pois os ossos estão mais frágeis e podem ocorrer fraturas. Sempre beber bastante água após os exercícios físicos.

O que fazer para retardar o envelhecimento da pele?
Alguns procedimentos poderão ajudar nesta questão; uso de creme hidratante, sobretudo à noite. Alimentação adequada e massagens localizadas.

Quais os resultados esperados do tratamento da menopausa?
Com a reposição hormonal, ocorre redução na frequência e intensidade das ondas de calor, dos distúrbios do sono, alívio dos sintomas vaginais e urinários e retarda o envelhecimento da pele, diminui a ansiedade e irritabilidade.

Os hormônios engordam a mulher na menopausa?
O tratamento com hormônios naturais em doses adequadas não engordam, pelo contrário, estabilizam o peso que tende a aumentar nesta idade.

Os hormônios dão câncer?
Estudando cada caso os médicos têm condições de dar o hormônio adequado para cada mulher e desta maneira não há este risco.

Quanto tempo deve-se tomar hormônios?
A decisão final do tratamento hormonal na menopausa e o tempo que deverá ser tomado devem sempre ser feitos pelo médico, pois só ele poderá avaliar os benefícios, as indicações e as contra-indicações das várias formas de tratamentos disponíveis. Nunca se deve iniciar o tratamento com hormônios pela simples recomendação de amigas ou outras pessoas.

Qual o papel das vitaminas?
As vitaminas principalmente as E, C, B6 e A têm ação antioxidante no metabolismo celular conferindo proteção no envelhecimento e quando há deficiência na ingestão das mesmas.
Não devem ser utilizadas sem orientação médica.

Deve-se mudar os hábitos na menopausa?
Os hábitos não devem ser mudados, mas recomenda-se: usar roupas leves, procurar ficar em ambientes frescos e ventilados, evitar banhos muito quentes, procurar urinar com mais freqüência e sempre tentar segurar a urina no meio da micção, treinando assim a musculatura da uretra.

Menopausa é o fim da vida?
Não, pelo contrário, como nesta fase a vida já está estabilizada procure o convívio social, aproveite para fazer o que você não teve oportunidade de fazer antes em virtude de afazeres domésticos como: cursos, viagens, danças e outros lazeres. Aproveite para ser feliz.

Para médicos

Recomendações para o uso dos hormônios no climatério.
Position statement – The North American Menopause Society. Menopause 2010; 17(2):242-255.
Estrógenos e progestógenos estão indicados:

  • Sintomas vasomotores: ondas de calor – moderada a severa e consequências (insônia, irritabilidade, piora da qualidade de vida).
  • Sintomas vaginais e função sexual – atrofia vulvar e vaginal; secura vaginal; dispareunia; vaginite atrófica; os hormônios aumentam o fluxo de sangue e melhoram a lufribicação. Não é recomendado para tratamento de outros problemas da função sexual, incluindo diminuição da libido.
  • Incontinência urinária – de urgência que tem atrofia vaginal; infecções urinárias de repetição (TH é recomendada). Pura e por esforço; bexiga hiperativa (TH controversa). O mecanismo é por efeito proliferativo direto na uretra e epitélio da bexiga, restaurando a flora de lactobacilos na vagina. Mantendo o pH ácido e diminuindo a colonização da vagina por patógenos associados com a infecção do trato urinário.
  • Osteoporose – há evidências que a terapia hormonal reduz o risco de fraturas osteoporóticas na pós-menopausa.
  • Doença coronariana – prevenção primária é válida; melhora perfil lipídico; menos placas de ateroma nas artérias.
  • Parece haver um período oportuno para se iniciar a TH com a finalidade preventiva sobre as consequências deletérias da deficiência estrogênica no risco cardiovascular. Quando ultrapassada esta fase a TH não seria eficaz. As divergências ocorrem pelo tempo de iniciação dos hormônios em relação à proximidade da menopausa.
  • Derrame cerebral – nenhum regime de terapia hormonal deve ser usado para prevenção primária ou secundária. 
  • Tromboembolismo venoso – aumenta risco com terapia hormonal via oral.
  • Dano de demência e declínico cognitivo – não há evidências da terapia hormonal na prevenção do dano de demência.
  • Humor e depressão – evidências são insuficientes para sustentar o uso de terapia hormonal para o tratamento de depressão em geral.
  • Câncer de mama – estrógenos isolados por menos de 5 anos tem pequeno impacto; estrógenos + progestógenos o risco é aumentado por mais de 5 anos.
  • Após câncer de mama – TH não é recomendada.
  • Menopausa precoce – benefícios potencialmente maiores que os riscos.
  • Indicação – estrógenos em pequenas doses; associar progestógenos nas pacientes com útero para proteção endometrial. Estrógenos via vaginal para melhorar a atrofia, não é indicado o uso de progestógeno.


Cinarizina no tratamento dos sintomas climatéricos

26/10/2010 Pérsio Yvon Adri Cezarino ME
Tema
Cinarizina no tratamento dos sintomas climatéricos
Introdução: O tratamento hormonal para amenizar sintomas do climatério é bem conhecido, mas nem sempre pode ser indicado para grande parte das mulheres. Por estes motivos, tem-se testado várias opções de tratamento não hormonal, cujos resultados nem sempre são satisfatórios e conclusivos. Objetivo: Avaliar a eficácia da cinarizina no tratamento dos sintomas climatéricos. Casuística e método: Foram estudadas prospectivamente 62 mulheres climatéricas sintomáticas com predomínio de ondas de calor que preencheram os critérios de inclusão e exclusão com idade variando de 45 a 60 anos, as quais foram avaliadas pelo Índice Menopausal de Kupperman (IMK), e atendidas no Setor de Ginecologia Endócrina e Climatério do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram divididas aleatoriamente em dois grupos: S com 27 pacientes (25 mg de Cinarizina a cada 12 hs, v.o., por 6 meses) e M com 35 pacientes (1 comprimido de placebo a cada 12hs, v.o., por 6 meses). Resultados: No grupo S a média etária foi 53,9 anos; 51,9% brancas e 48,1% negras; e no grupo M a média etária foi de 54,7 anos; 51,4% brancas e 48,6% negras. Os níveis pressóricos e o índice de massa corpórea foram semelhantes, entre os grupos. A análise do IMK e suas variantes comparativamente nos grupos S e M nos tempos 0 e 1 foi p=0,235 e p=0,406, respectivamente. Conclusões: A cinarizina foi semelhante ao placebo no alívio dos sintomas do climatério avaliados pelo IMK. Houve melhora significante do sintoma vertigem nas pacientes que receberam cinarizina.

segunda-feira, 25 de outubro de 2010

Fitomedicamentos em Ginecologia

Ceci Mendes Carvalho Lopes
Professora Assistente-doutora da Clínica Ginecológica do HCFMUSP, São Paulo
(responsável pelo Setor de Fitoginecologia)
Presidente da SOBRAFITO (2007-2009)

O uso de tratamento de doenças com plantas data dos primórdios da humanidade. Das inúmeras fontes vegetais em que se reconhecem propriedades terapêuticas, muitas são utilizadas até hoje, sem contar os numerosos fármacos derivados de insumos vegetais. No entanto, muita confusão se faz em relação a como se usam essas plantas. Não se pode considerar que seja a mesma coisa utilizar-se um chá, ou pó de alguma parte do vegetal, ou uma tintura, ou ainda um extrato. E mais, como são empregadas tanto popularmente, como por profissionais da saúde, muitas vezes nem se sabe qual a diferença entre essas formas de uso. Sem contar as inimagináveis modificações em função de qual a parte vegetal utilizada, de qual planta foi retirada, em que solo foi cultivada, em que condições foi colhida e armazenada, e muitas outras questões. E até mesmo se se está utilizando a planta certa, uma vez que muitas espécies se assemelham, e os nomes com que são chamadas às vezes se prestam a grandes confusões. A falta de controle farmacológico e toxicológico pode gerar desde a total inocuidade até efeitos adversos inúmeros. E este é o principal motivo pelo qual se devem seguir normas rígidas de licença de produção e comercialização. Assim, é mister lutar-se pela difusão dos fitomedicamentos, ou seja, de produtos preparados a partir de plantas, em que se isolam as substâncias ativas, determinando uma PADRONIZAÇÃO, conhecendo seu PRINCÍPIO ATIVO, determinando seu MARCADOR BIOQUÍMICO e estabelecendo a forma de apresentação e regulamentos para sua rescrição. Em última análise, todos os critérios utilizados para todos os medicamentos. Incluindo-se o devido registro nos órgãos oficiais competentes, ou seja, no Brasil, na ANVISA.

Grande parte dos medicamentos de uso corrente ou são fitoterápicos, ou são originados deles, com dificações que possibilitam maior comodidade de uso, ou associações. Já existem no nosso receituário usual, e frequentemente nem nos damos conta disso. Incluem-se antiespasmódicos, cremes vaginais, tranquilizantes, fitormônios, quimioterápicos, e tantos outros. Por exemplo, a Aspirina (a partir de salicilatos da Salix alba), a Escopolamina, a Beladona, derivados opiáceos, os digitais, derivados da Digitalis purpúrea, sem contar quimioterápicos, como a Vincristina e a Vinblastina, derivados da vinca, e tantos mais. Pela regulamentação em curso, não são mais considerados fitomedicamentos, porque ou alterados na forma ou associados a outras substâncias ou utilizados como substância química isolada. Mas são provenientes de vegetais.

Fitoterapia em Ginecologia
Muitas são as aplicações em ginecologia. Nas vulvovaginites, o Schinus therebinthifolius Raddii (aroeira vermelha) é um excelente exemplo. Existe gel vaginal comercial, eficaz contra vaginose bacteriana, tanto quanto imidazólicos(4). A Matricaria recutita L. (camomila), usada como chá como calmante, ou para banho (pela sua atividade antiinflamatória e antisséptica). Existem produtos comerciais, como creme e em gotas. A Hamamelis virginiana, com ação analgésica e antiinflamatória eficaz, da qual não há preparado medicinal comercial disponível, embora haja vários produtos, mas como cosméticos. Sugestão: formular loção com destilado a 10%. Outra indicação comum de fitoterápicos é na tensão pré-menstrual (TPM) em que é freqüente a prescrição de cápsulas com óleo de borragem (Borago officinalis) ou de prímula (Oenotera biennis), das quais há vários produtos disponíveis. Ou ainda de pimenta dos monges (Vitex agnus castus), que também é encontrada em várias apresentações, e que também tem outras indicações terapêuticas, como galactorréia, distúrbios menstruais, e outras. Mas, nos dias atuais, grande destaque se tem dado  ao tratamento no climatério.

O hipoestrogenismo do climatério pode produzir sintomas desconfortáveis, que comumente se acompanham de alterações metabólicas. Assim, pode requerer tratamento, para propiciar maior bem-estar. O tratamento hormonal (TH) tem sido a principal escolha, mas muitas mulheres podem ter contraindicações ao seu uso, ou buscam tratamentos alternativos, que consideram mais naturais, ou com menor risco. Muitas já relatam fazer uso de chás ou de complementos nutricionais. Em muitos países, os produtos fitoterápicos são de venda livre,
dispensando receita médica. Obviamente, convém recomendar ajustes no estilo de vida: higiene mental, atividade física e hábitos nutricionais mais protetores. Com essas medidas, pode-se minimizar a necessidade de medicamentos, que não são desprovidos de riscos e efeitos adversos. E entre as recomendações nutricionais tem tido destaque os alimentos contendo antioxidantes e também fito-hormônios, especialmente os derivados de soja, como alternativa ao TH, porque parecem apresentar a vantagem de oferecerem baixo risco de efeitos indesejáveis. Fito-hormônios existem em alimentos, não tendem a se acumular na cadeia vital e são eliminados rapidamente do organismo. Entre eles estão especialmente as isoflavonas e lignanas. As isoflavonas, especialmente genisteína e daidzeína, são encontradas em leguminosas, como grão de bico, soja, (e em muitos dos produtos derivados da soja). As lignanas são constituintes da parede vegetal, e são bioativadas pela atividade bacteriana intestinal. Estão disponíveis em vários produtos, especialmente em sementes oleaginosas, como o linho. Isoflavonas (genisteína e daidzeína) são os componentes de maior interesse, na soja, e atuam  no metabolismo dos lipídios, proteção contra perda de massa óssea, além do efeito estrogênico(53). Embora muito menos potentes que o 17-b-estradiol, competem pelos receptores hormonais, agindo como antiestrogênios, se o nível estrogênico da usuária for alto, mas agindo como estrogênios, se o nível destes for baixo (justamente porque, nessas circunstâncias, há maior disponibilidade desses receptores). Têm especial afinidade pelos receptores estrogênicos do tipo b, o que lhes confere um papel de certa forma protetor(44). Sua ação estrogênica pouco potente é compensada pela sua disponibilidade, no organismo, muito maior.  Podem ser encontradas em níveis séricos até acima de 10000 vezes mais que os estrogênios(6). A ação das isoflavonas sobre os níveis hormonais é modesta, embora detectável. A constatação de que as isoflavonas tendem a se ligar aos receptores estrogênicos, mas preferentemente aos receptores do tipo b(13; 41), permite classificá-las como verdadeiros moduladores específicos dos receptores hormonais (SERMs).Estudos epidemiológicos demonstram que mulheres com dieta com alto teor de soja apresentam menos ondas de calor no climatério (35; 48). Esse dado foi confirmado em estudos clínicos com produtos nutricionais (2; 7; 43; 52) e também com isoflavonas isoladas(50; 58). Numerosos estudos em animais e em humanos demonstram seus efeitos benéficos sobre a resitência a insulina, sobre a lipidemia, sobre o sistema circulatório. Os estudos sobre a saúde óssea, embora demonstrem alguns resultados favoráveis, inda deixam muitas questões em aberto.

Estudos epidemiológicos demonstram, em mulheres asiáticas, menor incidência de câncer de mama, cerca de duas a três vezes menos que a das ocidentais, bem como o câncer de próstata, nos homens dessas opulações é seis vezes menos freqüente que entre americanos(8). Sabe-se, também, que mulheres japonesas, que têm níveis de câncer mamário dos mais baixos no mundo, ao migrarem para os Estados Unidos e assumirem os hábitos americanos, passam a ter incidência igual à das mulheres americanas. Um fator que poderia explicar esse fato é a dieta rica em soja, no oriente, contrapondo-se à dieta ocidental, rica em gorduras(59). A soja parece ter efeito protetor sobre o endométrio, mas também não afeta a troficidade vaginal(59). Esse fato parece dever-se à afinidade das isoflavonas de se unirem aos receptores estrogênicos do tipo b, mais do que aos receptores do tipo a41. O fato de não melhorar a troficidade genital é um dos pontos que tem sido colocado em questão quando se pensa em utilizá-la como medida terapêutica. Há redução de incidência de outros tipos de câncer, como o de próstata e o do colon, com soja. A genisteína foi proposta para o tratamento de câncer de bexiga, o melanoma e a leucemia(46).

Os prováveis mecanismos pelos quais as isoflavonas ofereceriam essa proteção contra o câncer, não só de mamas, mas de outros tipos, podem ser vários, incluindo atividade antioxidante, interferência com enzimas, indução de apoptose nas células cancerosas, antagonismo a receptores hormonais, etc (44; 46). A actéia, snake root, black cohosh (Cimicifuga) era utilizada pelas populações indígenas americanas. A Comissão E, órgão oficial alemão dos serviços de saúde, aprovou o seu uso, na dose de 40mg 2 vezes ao dia, para síndrome pré-menstrual, dismenorréia e menopausa, tanto em comprimidos como em líquido(34; 56). Recomendada também para sangramento vaginal, depressão, tensão nervosa, cólica menstrual(52). Contém ácido salicílico, ácido tânico, ácido isoferúlico, fitoesteróis, alcalóides. Dependendo da dose, pode causar náusea, vômito, contrações uterinas e bradicardia(56). Alguns estudos mencionam que contém isoflavona em pequena quantidade (formononetina), que se ligaria aos receptores estrogênicos in vitro, porém os reparados usualmente empregados, extratos alcoólicos, a suprimem. Estudos clínicos demonstram que o extrato dessa raiz inibe o LH em menopausadas. É usada para melhorar a instabilidade emocional no climatério(36). Estudo sugere que possa causar hiperplasia de endométrio, se utilizada sem a oposição progestacional(52). Em trabalhos mais recentes, tem sido questionada sua ação hormonal, e defendida a idéia de que sua interferência benéfica poder-se-ia dever a mecanismo não hormonal, e tem sido comparada aos SERMs(34; 63). Revisão dos trabalhos publicados desde 1956 até 1997 concluiu que o extrato das raízes de Cimicifuga racemosa é eficaz no tratamento de vários distúrbios femininos, em especial dos sintomas climatéricos, com poucos efeitos adversos, leves e transitórios, geralmente queixas digestivas(33). Estudos em humanos mostram resultados também sugestivos de atividade metabólica significativa, com tendência a elevação de triglicerídios semelhante à dos estrogênios, não aumentando a espessura endometrial (ao contrário do que ocorreria com estrogênios), elevação discreta do número de células vaginais superficiais (muito menos que estrogênios), e, através de marcadores do metabolismo ósseo, demonstrou-se diminuição da perda óssea, bem como elevação da formação óssea. Autores concluem que a Cimicifuga tem uma ação equivalente à dos RMs(64). Alguns autores preferem dizer que a Cimicifuga é um fito-SERM. Parece não exercer efeito semelhante ao estrogênico em tecido mamário, do mesmo modo que em vagina ou útero(34), podendo ser utilizada em mulheres com antecedente de câncer de mamas. Tratamento com tamoxifeno associado, ou não, a imicifuga, em 136 mulheres tratadas por esse tipo de câncer, mostrou redução significativa dos sintomas vasomotores nas usuárias de Cimicifuga, favorecendo seu bem-estar(41).

Embora historicamente a Cimicifuga tenha sido utilizada por períodos longos, como a grande maioria dos trabalhos é de curta duração, a Comissão E (entidade germânica que tem por meta estabelecer parâmetros para o uso de fitoterápicos, atualmente incorporada a outra entidade, com abrangência européia, a ESCOP) a recomenda por até 6 meses. No entanto, não há propriedades tóxicas ou mutagênicas descritas, quer em humanos, quer em animais. Assim, tem sido prescrita e utilizada no tratamento dos problemas da menopausa(31). De qualquer modo, devem ser realizados trabalhos mais longos, em humanos, para dar maior embasamento a seu uso.

Tivemos, por algum tempo, regulamentado no Brasil, medicamento à base de Trifolium pratense, o trevo vermelho, planta nativa da Oceania, porém esse medicamento perdeu o registro na ANVISA por falta de estudos. É comum a menção popular ao uso de chá de folhas de amora (Morus nigra), em nosso meio, porém não há estudos nesse sentido.

Plantas produtoras de óleos
Ácidos graxos essenciais (EFAs) são substâncias necessárias ao bom funcionamento do organismo, mas não são produzidas por ele, e sim fornecidas através da dieta(14). São constituídos por cadeias hidrocarbonadas com uma ou mais duplas ligações terminando em um grupo carboxila em uma extremidade e um grupo metil na outra. São classificados de acordo com o número de carbonos, posição da primeira dupla ligação e número de duplas ligações. A numeração da primeira dupla ligação em relação ao radical metil é designada ômega (ou n). Quanto maior o número de duplas ligações maior a insaturação. A posição dos átomos de hidrogênio em relação ao carbono torna-os isômeros cis ou trans. Os ácidos graxos trans são encontrados em gorduras industrializadas e parecem aumentar os níveis de LDL-colesterol. Os isômeros cis são os ácidos graxos poliinsaturados de importância biológica(40). Quando o ácido graxo tem uma dupla ligação ele é conhecido como monoinsaturado; com duas ou mais duplas ligações é considerado poliinsaturado. Os n-6, cujas principais fontes são o óleo de prímula (Oenotera biennis) e de borragem (Borago officinalis), têm demonstrado efeito redutor sobre os níveis de colesterol plasmático, embora exista controvérsia(26; 30; 32). Também foram encontrados efeitos dos n-6 sobre a pressão arterial, em estudos com animais(21; 55) e em humanos(18). Em mulheres hipertensas menopausadas, demonstrou-se redução de pressão sistólica e diastólica, com 3g diárias de óleo de borragem(24).  Além disso,  têm sido sugeridos para o tratamento sintomático do climatério(52). Em nosso meio, estudo com mulheres cardiopatas menopausadas tratadas com óleo de borragem encontrou melhora significativa no bem estar(23). No HCFMUSP foram estudadas 65 pacientes utilizando óleo de borragem ou placebo, por 6 meses, observando-se melhora quanto a diminuição da capacidade de trabalho e memória, para queixas locomotoras, para depressão e irritabilidade(37).

Um aspecto muito interessante de sua atuação após a menopausa foi observado em pacientes cardiopatas hipertensas, em que se evidenciou redistribuição favorável da gordura corporal, fato que poderia ter repercussão sobre o risco cardíaco(24). Os ácidos graxos n-3, presentes em peixes de água salgada, e cuja principal fonte vegetal é a linhaça (Linnus usitatissimus), também podem ser úteis no climatério, pois apresentam funções na prevenção das doenças cardiovasculares, tais como redução dos níveis de triglicerídeos, ação anti-trombogênica e redução da pressão arterial(20; 25; 28; 29; 45; 49).

Plantas com atuação sobre o sistema nervoso
No climatério, a sintomatologia ligada a alterações nervosas é ampla: insônia, irritabilidade, ansiedade, depressão. O Ginkgo biloba exerce ação documentada de vários modos, aumentando a tolerância a hipóxia, inibindo o edema cerebral, pós-traumático ou induzido, e lesões de retina, melhora a memória (efeito discreto) e a capacidade de aprendizagem e ajuda na compensação de distúrbios de equilíbrio, agindo particularmente no âmbito da microcirculação, além de outras ações descritas. A toxicidade dos extratos de ginkgo é muito baixa e não foram descritos efeitos mutagênicos , genotóxicos e carcinogênicos.

A indicação mais difundida é para o tratamento sintomático de deficits cognitivos devidos a doença cerebral orgânica, abrangendo zumbidos, vertigem, cefaléia, falta de memória, e também distúrbios afetivos, como depressão e ansiedade. Com base nas suas ações farmacológicas e efeitos clínicos, seus extratos têm estreita relação com as drogas nootrópicas. A vantagem reside na menor taxa de efeitos adversos. Pode haver reação por hipersensibilidade, efeitos gastrointestinais, geralmente leves, porém deve-se manter atenção sobre a coagulabilidade sangüínea, pois atua sobre a agregação plaquetária, havendo casos de sangramentos. A interação com outras drogas é sem importância, mas é bom estar atento ao uso concomitante de aspirina, que seria um fator de aumento de risco hemorrágico(51).

O Hypericum perforatum contém várias substâncias ativas, denominadas hipericinas, e a hiperforina, que parece ser mais potente que as hipericinas, na depressão, sua indicação básica. Como não possui efeitos agudos e imediatos, não deve ser utilizado quando se deseja ação pronta, como é o caso da indução do sono. Pela mesma razão, só tem indicação para casos de depressão leve a moderadamente grave e transitória. Tem interação com anticoagulantes, especialmente os cumarínicos, reduzindo sua atividade, e também quanto a ciclosporina e indinavir. Isso deve ser levado em conta nos pacientes usuários dessas prescrições. Há descrição de interações menos graves com amitriptilina, teofilina e digoxina, reduzindo seu efeito(51). Há contra-indicação para diabéticos(57).

Pode ser considerado uma boa opção de escolha para pacientes com sintomas adversos com o uso de antidepressivos tricíclicos. A kava (Piper methysticum) é conhecida no mundo ocidental desde o século XVIII. Seus efeitos devem-se à ação das cavapironas (cavalactonas), que agem como relaxantes musculares e anticonvulsivantes. Perifericamente, atuam como anestésicos locais, com efeito comparável ao da cocaína e benzocaína. Possuem ação inibidora da monoaminooxidase (MAO-B) e interferem com receptores do GABA-A. Efeitos tóxicos, em humanos, só com doses exageradamente altas: ataxia, brotoejas na pele, queda de cabelo, coloração amarelada na pele e esclerótica, amarelamento de unhas, hiperemia ocular, dificuldade de acomodação visual, hipoacusia, disfagia, problemas respiratórios, perda de apetite e perda de peso(51).

Em mulheres tratadas para amenizar sintomas da menopausa, observou-se melhora significativa já após uma semana, estabilizando-se após 4 semanas, tratando por 2 meses. Os resultados foram altamente significativos(62). Vários outros estudos, com doses, tempos e métodos diferentes permitem chegar a conclusões semelhantes. É indicada para ansiedade leve, com ação comparável à das benzodiazepinas, não se tendo descrito dependência física ou psicológica, o que seria uma vantagem indubitável. Seu custo, no entanto, pode ser um pouco mais alto, pelo fato de a provisão de seus insumos ser difícil, por ser cultivada em área muito restrita.

A valeriana é utilizada no controle de agitação nervosa e distúrbios do sono, com poucos efeitos adversos. A planta mais estudada e utilizada é a Valeriana officinalis, mas há outras espécies utilizadas, como a Valeriana edulis, a Valeriana japonica e a Valeriana indica, cujo uso se baseia na prática, sem a tradição e a experiência da medicina européia. Estudos sobre farmacologia e toxicologia são controversos, porque seus componentes são muito numerosos, não se tendo definido quais os constituintes são os responsáveis pelos seus efeitos. Observaram-se ações sobre o comportamento, anticonvulsivos, estimulantes da secreção GABA nas sinapses. Efeitos citotóxicos aparentemente só existem in vitro, não tendo sido detectados, em animais, mesmo em doses muito altas. Não se observaram efeitos nos conceptos de animais em gestação, porém como há estudos que demonstram potencial mutagênico de valepotriatos em bactérias, recomenda-se o uso, em humanos apenas de preparados pobres em valepotriatos.

A indicação de valeriana se faz para nervosismo e distúrbios do sono. Não há contra-indicações, efeitos colaterais ou interação com outras drogas relatados na monografia da Comissão E. Há cefaléia e sonolência matinal em 5% dos pacientes(60). Não há evidência de que cause dependência e nem ressaca de sedação, respostas prejudicadas, insônia de retrocesso. Sugere-se evitar uso prolongado, que poderia trazer cefaléia e agitação(57).  Além dos produtos comerciais contendo somente valeriana, em nosso meio existe um que associa valeriana e Humulus lupulus, o lúpulo, que potencializa seu efeito.

Utilizam-se as folhas da espécie Passiflora incarnata (maracujá), cujos constituintes principais são flavonóides, cumarina e umbeliferona.  Tem sido contestada a ação de alcalóides presentes na planta. Em humanos, extrato de Passiflora edulis produziu efeito sedativo hipnótico, mas houve efeito hepato e ancreatotóxico(51). A passiflorina tem ação semelhante à da morfina, mas não deprime o sistema nervoso central. Tem ação sedativa, tranqüilizante e antiespasmódica da musculatura lisa. Pode potencializar efeitos do álcool, de anti-histamínicos, do sono induzido pelo pentabarbital e dos efeitos analgésicos da morfina. Pode ainda provocar bloqueio parcial do efeito de anfetaminas. O uso das folhas na forma de chá inclui o risco de intoxicação cianídrica, no caso de doses exageradas (57).

Em nosso meio, há produtos comerciais que associam Passiflora a outros fitoterápicos. A indicação é usualmente para ansiedade, insônia, irritabilidade, distúrbios neurovegetativos, hipertensão arterial leve, climatério. Não se registram contra-indicações.

Considerações finais
Muitas são as plantas que podem ser úteis no tratamento ginecológico. Entre as plantas e seus produtos que vêm sendo objeto de pesquisa, algumas se destacam, com bons resultados, e com dados epidemiológicos evidentes. No entanto, muitos estudos são de curta duração, com populações pequenas, e alguns chegaram a resultados contraditórios.
Devemos buscar mais dados que nos levem a conclusões, e isso só é possível com mais pesquisa, empenho e dedicação.