Dr. Rodrigo Borsari
Maio de 2010.
Comentário Editorial
Mioma é um problema ginecológico, no útero, muito comum. Nesse artigo com ilustrações reais todos os aspectos são abordados e explicados com grandes detalhes por especialistas da área.
Definição:
O mioma uterino é o tumor benigno (crescimento não canceroso) mais freqüente do trato genital feminino, apresentando sintomas principalmente nas mulheres entre os 30 e 40 anos. Pode ser único ou múltiplo e de diferentes tamanhos em diversas localizações do útero.
Localização:
O mioma recebe diversas nomenclaturas de acordo com o local do útero em que se encontra. O útero normal tem a forma de uma pêra invertida com um orifício (onde ficaria o cabinho da pêra) que vai até o centro do órgão, onde existe a cavidade do útero (chamada cavidade endometrial -local onde se implanta o óvulo fertilizado, que evolui para embrião e segue a gestação do bebê). O útero é um órgão muscular forte, espesso e elástico (na gravidez). Dividimos em corpo do útero, que corresponderia à parte mais larga da pêra) e colo do útero (que seria a parte mais afilada da fruta que estamos usando para comparação).
-Miomas que aparecem no corpo uterino podem se localizar nas seguintes partes:
Subseroso: localizado na camada externa do útero (na superfície da nossa pêra)
Intramural: localizado na espessura da musculatura uterina
Submucoso: localizado na cavidade endometrial
Pediculado: localizado externamente ao corpo, ligado ao útero por um pedículo (espécie de um cordão fino – primeiro exemplo na linha de figuras embaixo do desenho acima, parecendo um badalo de sino).
Intraligamentar: localizado entre os ligamentos de suspensão do útero e o ovário (que são dois e se localizam de cada lado do útero na sua parte mais larga, oposta ao colo do útero.
-Colo Uterino:
Localiza-se na porção interna ou de fora do colo do útero.
Porque os miomas aparecem e crescem:
As causas do surgimento e crescimento dos miomas não são bem conhecidas. Estudos demonstram que os hormônios femininos como o estrógeno e a progesterona, bem como outros fatores, produzem alterações no músculo do útero, implicando no desenvolvimento desse tumor.
Em quem aparecem mais os miomas:
Os miomas uterinos aparecem mais freqüentemente em mulheres na idade reprodutiva, na época em que a mulher geralmente têm filhos. Mulheres que tem poucos ou apenas um filho têm maiores chances de desenvolver o mioma.. Considerando as diversas etnias, temos um predomínio, um número maior de mulheres da raça negra com o desenvolvimento dos miomas.
Quais são os sintomas?
Geralmente as mulheres com miomas não sentem nada, na maioria das vezes. Os mioma que se localizam no meio da musculatura (intramural) e na parte interna do útero (submucoso) podem causar a maior parte dos sintomas, conforme explicado abaixo, um a um.
-Sangramento
O sintoma mais comum associado ao mioma uterino é a menstruação que fica irregular e maior (o fluxo menstrual desce em datas variadas, com intervalos diferentes e em grande quantidade). A gravidade do sangramento não se relaciona com o tamanho do mioma. O que determina isso é o lugar em que o mioma está. Podemos ter um mioma enorme no meio do músculo que não sangra e, ao contrário, podemos ter um mioma bem pequeno na superfície da cavidade interna do útero que sangra muito. A perda da coloração da pele (descorada, anêmica), o cansaço/fadiga e batedeiras no peito podem ser consequência da anemia, causada pela perda de tanto sangue que a mulher apresenta. .
-Dor
Pode aparecer dor na parte baixa da barriga. Pode ser cólica junto com a menstruação. Pode ser um peso junto ou não com a menstruação, que fica sempre ou aparece de vez em quando ou só na relação sexual. As vezes também pode existir dor na bexiga e na parte baixa do intestino quando o mioma é muito grande e aperta esses dois locais.
-Aumento do tamanho da barriga (aumento do volume abdominal)
Miomas muito grandes podem parecer com gravidez, aumentando bastante a forma da barriga. Geralmente os miomas desse tamanho são únicos.
- Esterilidade
Miomas que ficam próximos das tubas (um canal que existe em cada lado, na parte de cima do útero, por onde passa o óvulo que o ovário libera todo mês) podem impedir a gravidez. Os miomas que crescem dentro do útero também podem impedir que a gravidez evolua (não deixam o feto se fixar no útero) resultando em abortos repetidos.
Como se faz o diagnóstico do mioma? Como saber se tenho mioma?
O diagnóstico do mioma uterino é feito através da história da mulher na consulta ginecológica, junto com o exame físico geral, exame ginecológico e exames especializados, descritos abaixo:
- Ultrassonografia
O ultrassom é o exame de imagem mais importante no diagnóstico do mioma e pode ser realizado por duas vias: abdominal (através da barriga) e transvaginal (com o aparelho apropriado, pela vagina). Na maioria das vezes esse exame é suficiente para mostrar onde está o mioma, se é apenas um múltiplo, seu tamanho, etc. Em alguns casos são necessários outros exames para que o médico tenha mais informações para a programação do tratamento.
- Histeroscopia
A histeroscopia é um exame em que se utiliza um aparelho muito fininho (ótica) que permite visualizar o interior da cavidade do útero, entrando pelo orifício que descrevemos. Essa ótica é ligada a uma microcâmera, cuja imagem vai para um monitor. Esse exame é muito utilizado para o diagnóstico do mioma submucoso (embaixo da camada mais fina que reveste a cavidade do útero por dentro). A Histeroscopia Diagnóstica geralmente é realizada em ambulatório, com curta duração e permanência no hospital. As vezes a Histeroscopia pode ser também o próprio tratamento. Falamos então em Histeroscopia Cirúrgica, que é mais complexa, uma operação cirúrgica, sob anestesia geral, em centro cirúrgico, com equipamento mais sofisticado e em maior quantidade. Nem todos os casos podem ser tratados desse jeito.
Ressonância Magnética
A ressonância magnética é um exame em que se obtém imagens espaciais mais precisas do corpo através de um equipamento complexo e caro que usa o princípio da vibração das moléculas dos órgãos do corpo quando submetidas a um campo magnético. Ele está indicado nos casos de mioma mais complexos em que existe necessidade de um estudo mais aprofundado e mais detalhes em relação ao número, volume e posição dos miomas. Geralmente a ressonância é necessária em úteros com volume acima de 400 cc (mais ou menos um peso de 400 gramas; nos casos em que existam mais de 4 miomas ou durante o lanejamento de alguns tratamentos mais complexos.
Histerossonografia
A histerossonografia é um exame semelhante ao ultrassom, porém mais sofisticado com a utilização de um líquido injetado dentro da cavidade uterina para melhor avaliação da posição do mioma dentro da cavidade uterina.
Histerossalpingografia
Histerossalpingografia é um exame radiológico (radiografias com contraste). O contraste, injetado através do colo uterino, permite verificar se as tubas uterinas estão desentupidas (pérvias) nas pacientes com dificuldade para engravidar. Miomas localizados próximos as tubas podem ser os causadores da obstrução das tubas.
-Outros exames:
O exame de Papanicolaou (ou colpocitologia oncótica, ou apenas citologia oncótica – exame preventivo de câncer do colo uterino) não serve para fazer o diagnóstico do mioma, mas é indispensável para afastar a presença de outras doenças do colo do útero, inclusive o câncer desse local.
Os hormônios no sangue geralmente não estão alterados pela presença do mioma uterino. O hemograma é importante para avaliação a presença ou não de anemia pelo sangramento, em conseqüência do mioma. Os exames de sangue que verificam o sistema de coagulação também são importantes para eliminar a possibilidade de sangramentos fora do normal por falta de coagulação adequada do sangue, o que também pode dar menstruações exageradas.
Quais são os tratamentos dos miomas?
Acompanhamento
Muitas vezes o mioma não precisa ser tratado, apenas acompanhado com consultas e exames regulares. Geralmente é utilizado em mulheres sem sintomas, com miomas pequenos, com diagnóstico por acaso na ultrassonografia de rotina ou por outro problema de saúde. Também é utilizado para mulheres que estão prestes a entrar na menopausa, época em que muitos miomas regridem.
Tratamento Medicamentoso:
Medicações usadas para pacientes com diagnóstico de mioma uterino geralmente tem a finalidade de alíviar os sintomas identificados anteriormente, ou ainda, como preparo para futura cirurgia.
Outros medicamentos podem fazer regredir os miomas ou mesmo reduzir muito o seu volume e então não há necessidade de outros tratamentos; apenas o acompanhamento.
Muitos desses remédios cessam as menstruações o que pode ser muito útil nos casos de sangramento excessivo com anemia.
Tratamento Cirúrgico:
-Histerectomia:
É a retirada cirúrgica do útero. Pode ser total (retirada do corpo e colo uterino) ou subtotal (mantendo-se o colo do útero). Esse procedimento pode ser realizado por via vaginal, via abdominal ou por laparoscopia, dependendo do tamanho e da localização do mioma.
-Miomectomia:
É a retirada apenas dos miomas conservando-se o útero. Pode ser realizada por via abdominal, laparoscópica (para miomas localizados na superfície do útero – subserosos) ou histeroscópica (para miomas na camada interna do útero – submucosos).
Embolização:
A embolização é uma técnica conservadora (que não retira o útero) relativamente recente, executada através de cateterismo da artéria femoral (pequeno cateter inserido pelo sistema arterial na virilha). O catéter por controle radioscópico (imagem) vai até as artérias uterinas e com a utilização de um material apropriado provoca o entupimento do vaso sanguíneo, interrompendo o fluxo de sangue que irriga o mioma. É indicado e acompanhado pelo ginecologista e realizado pelo radiologista intervencionista, em casos muito selecionados. A efetividade não é totalmente garantida e as vezes há insucesso que motiva outro tipo de tratamento.
Mioma e Infertilidade
O mioma raramente é a única de infertilidade (incapacidade do casal obter uma gravidez e ter um filho). Mulheres sem filhos, apesar de tentarem engravidar, sem sintomas e que têm mioma, a principio não necessitam de tratamento do mioma em si. O tratamento do mioma está apenas indicado dependendo da localização e volume do mioma.
Mioma e Gravidez
Pacientes grávidas portadoras de mioma geralmente podem ter a gestação inteira e normal, com parto no tempo certo, sem complicações. No entanto, devem ser orientadas durante o pré-natal para fazerem mais repouso, tendo em vista maior chance de abortamento nos primeiros três meses da gravidez e também a possibilidade de iniciar o parto prematuramente no final da gravidez (últimos três meses).
A indicação do tipo de parto depende mais uma vez da localização e tamanho do mioma.
Qual o melhor tratamento?
Só o seu ginecologista pode avaliar o seu caso. O melhor tratamento é aquele que é o melhor tratamento para o seu caso em particular.
Pacientes jovens portadoras de miomas sem sintomas, geralmente podem ser acompanhadas clinicamente. Na fase em que forem ter filhos, para as que se apresentam com sintomas e desejo de gravidez está indicado o tratamento conservador (sem retirar o útero, que impediria a gravidez), através da miomectomia. É importante considerar que neste tipo de tratamento há chance de volta da doença depois.
Em mulheres com os filhos já nascidos a histerectomia (retirada do útero) deve ser considerada, sendo essa técnica o único tratamento definitivo.
Ilustrações
Ultrassonografia mostrando um mioma, na parte inferior da figura projetando-se dentro da bexiga (na ultrassonografia as parte esbranquiçadas são os tecidos sólidos – a parte negra é líquido (urina)). Note que a bexiga que deveria ser arredondada tem uma formação (mioma) tornando-a uma meia lua de cabeça para baixo.
– Útero exposto e aberto com retirada apenas do mioma no meio da parede do útero (estrutura central com várias pinças – mioma).
- Tratamento medicamentoso - Análogos hormonais em casos específicos
-– Histerossalpingografia – Note os ossos da bacia e no centro da figura o contraste (fortemente branco) mostrando a acavidade uterina e a tuba afilada, pérvia do lado direito do corpo da paciente ( em Medicina, direito e esquerdo se referem sempre a uma pessoa que estamos olhando de frente – dizemos a mão direita da paciente, o lado direito da paciente e não a nossa referência que estamos olhando).
- Imagem de ressonância nuclear magnética de paciente com mioma uterino.
- Exame histeroscópico - Mioma submucoso.
- Grande mioma - volumoso a ponto de sugerir estádo gravídico em paciente jovem.
- Esquema dos tipos de mioma (em negro) de acordo com a localização. Em vermelho está a parte muscular propriamente dita do útero
