V JORNADA INTERNACIONAL    29 e 30 abril 2016   VAGAS EXTRAS
PAGAMENTO IMEDIATO

Nome:_____________________________________________________

Endereço____________________________ Cidade_________________

UF___  Telef. (___)___________ CPF____________________________

Email____________________________________PAÍS______________

Profissão/Especialidade_________________________________

REGISTRO PROFISSIONAL_______________________ ESTADO_____

Assinale o tipo de inscrição:                           Pontuação CNA  (    ) Sim
(    )  R$ 400,00  -  inscritos depois de 01/03/2016  até 19/abril/2016

(   )  R$ 450,00  -   inscritos no local. SUJEITO A DISPONIBILIDADE

(   )  Fisioterapêutas/Enfermeiras graduadas  -  Desconto R$ 100,00 nos mesmos interstícios (datas)*

(   )  Médicos Residentes  -  50% de desconto nos mesmos interstícios (datas)*

Para os dois últimos tipos de inscrição anote o valor pago: R$ _____________ 

* 

WORKSHOP      (   ) Sexualidadede Feminina

Dados para depósito bancário IMEDIATO/ NÃO VALE COMPROVANTE DE AGENDAMENTO

CEAGIN - Centro de Estudos Avançados em Ginecologia
Santander  (033)  Agência 0201  Conta Corrente 13005211-2
CNPJ - 55.235.568/0001-83

Dados para envio da ficha de inscrição:
MLLorca  fone: 2272 4301 - fax:  22724301   eventos.secretaria@uol.com.br