O papel das tubas uterinas no câncer de ovário

Jesus Paula Carvalho

Câncer de ovário é a neoplasia maligna ginecológica mais agressiva. Tem a maior morbidade e a maior taxa de mortalidade. A sobrevida de 5 anos é alcançada por menos de 50% das pacientes, mesmo com os melhores tratamentos cirúrgicos e quimioterápicos. Para agravar ainda mais o cenário, as diversas tentativas de estabelecer programas de prevenção, rastreamento e diagnósticos precoces da doença têm apresentado resultados decepcionantes.

A possível solução deste grande desafio é sem dúvidas conhecer melhor a carcinogênese ovariana e desta forma, talvez possam surgir estratégias novas e eficientes para prevenir, detectar precocemente ou mesmo tratar esta doença de tamanha gravidade. Neste breve artigo apresentamos um dos tópicos mais atuais e interessantes da carcinogênese ovariana que é o papel das tubas uterinas.

Existe um grupo de mulheres de altíssimo risco para câncer de ovário. São as mulheres com mutação dos genes BRCA1 e BRCA2(1). Familias com dois ou mais casos de câncer de ovário têm 50% de chance de apresentarem mutações nestes dois genes. Na população geral, 5 a 15% dos carcinomas ovarianos são decorrentes de mutações BRCA1/BRCA2(1-3).

Para estas pacientes com mutação confirmada dos genes BRCA1/BRCA2, o risco de desenvolver câncer de ovário ao longo da vida pode chegar a 60%, o que é um risco exageradamente alto para uma doença tão grave. Por este motivo, as pacientes com mutação do BRA1/BRCA2 têm sido orientadas a fazer ooforectomia profilática aos 35 anos de idade(4, 5).

No exame anatomopatológico dos espécimens retirados profilaticamente destas pacientes com mutação, encontra-se carcinoma seroso em proporções que variam de 2,3 a 17%(6-8).  O mais interessante é que estes carcinomas subclinicos, encontrados em exames de especimens supostamente normais, encontram-se não nos ovários como era de se esperar, mas nas tubas uterinas. E nas tubas uterinas em grande parte das vezes o carcinoma encontra-se na forma in situ. Isto confirma que a doença realmente originou-se nas tubas e não nos ovários.

Outro fato intrigante é que enquanto o carcinoma in situ ou neoplasia intra-epitelial é uma entidade comum na vulva, vagina, colo do útero e mesmo no endométrio, praticamente não existe carcinoma in situ do ovário, ou se existe o diagnóstico é excepcional. Por outro lado, as tubas uterinas foram tidas por muito tempo como sítios raros de tumor, mas agora com o estudo sistemático em pacientes de alto risco para câncer de ovário, com mutação do BRCA1/BRCA2, verifica-se que a neoplasia intra-epitelial tubárica e mesmo o carcinoma seroso primário da tuba uterina é uma entidade não tão rara quanto se julgava anteriormente, e a região mais propensa ao inicio do câncer nas tubas, são as terminações das fimbrias onde existe a transição do epitélio ciliar tubárico com o mesotélio peritoneal(6, 8-24).

Desta forma, pode se concluir que as tubas uterinas é o sítio de origem  de pelo menos uma parcela importante dos carcinomas serosos anteriormente atribuídos aos ovários. Talvez não seja o sitio de origem de todos os carcinomas serosos, mas pelo menos nas pacientes com mutação do BRCA1/BRCA2, a grande soma de evidências apontam neste sentido.

Considerando-se que o carcinoma seroso inicia-se na transição do epitélio de revestimento tubárico com o mesotélio peritoneal, pode-se especular que existem fatores que aumentariam o risco de transformação neoplásica nesta transição dos dois epitélios.

Os ginecologistas conhecem bem a transição entre o epitélio escamoso do colo do útero e o epitélio glandular endocervical e sabem que este é o sítio preferencial para o inicio do carcinoma do colo do útero. Nesta área crítica chamada junção escamo-colunar existe dois fatores carcinogênicos importantes: a inflamação crônica e um agente biológico, o papilomavirus humano (HPV)(25).

Outra situação similar ocorre na junção do epitélio escamoso esofágico com o epitélio glandular gástrico. Este sítio também é zona de alto risco para o aparecimento do câncer e é sede de inflamação crônica e tem um agente biológico relacionado com o câncer, o H.pylori(26).

Nas tubas uterinas existe a transição entre o epitélio ciliar tubárico e o mesotélio peritoneal; existe inflamação crônica de várias etiologias, sendo a mais persistente e assintomática a inflamação crônica da infecção por Chlamydia trachomatis. Se estes fatores podem induzir ao câncer de ovário em pacientes suceptiveis geneticamente, é uma hipótese a ser comprovada(27). De qualquer forma, é recomendável incluir a salpingectomia bilateral nas pacientes em quem se deseja reduzir cirurgicamente o risco de câncer de ovário.

Referências bibliográficas

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Efeitos da quimioterapia neoadjuvante sobre os receptores de lipoproteínas no tecido tumoral em pacientes com carcinoma da mama localmente avançado

27/07/2010 Luis Antonio Pires DO
Tema
Efeitos da quimioterapia neoadjuvante sobre os receptores de lipoproteínas no tecido tumoral em pacientes com carcinoma da mama localmente avançado Os tumores malignos apresentam um aumento da expressão dos receptores de lipoproteínas, devido ao aceleramento da proliferação celular com consequente aumento da necessidade de lípides para a síntese das membranas celulares. Esse aumento da expressão dos receptores de LDL no câncer pode ser utilizado para concentrar fármacos de ação antineoplásica em tecido tumoral, utilizando lipoproteínas ou nanoemulsões semelhantes a lipoproteínas como veículo. No presente estudo, foram investigados os efeitos da quimioterapia convencional na expressão dos receptores de LDL e LRP-1 em 16 pacientes com carcinoma de mama estádios II ou III, não candidatas à cirurgia conservadora e com indicação de tratamento quimioterápico neoadjuvante. A expressão dos receptores LDLR e LRP-1 foi avaliada por imunoistoquimica em tecido mamário normal e em tecido neoplásico antes e depois da quimioterapia neoadjuvante. Quatro pacientes que apresentaram resposta completa à quimioterapia foram retiradas da análise da expressão de receptores por não existir tumor no fragmento cirúrgico. Em relação ao LDLR, a expressão desse receptor no tecido neoplásico foi maior em comparação ao tecido normal em 8 das 11 pacientes. Após a quimioterapia, a expressão do receptor de LDL diminuiu em 6, aumentou em 4 e não se alterou em 2 pacientes. Do mesmo modo, a expressão do receptor LRP-1 no tecido tumoral estava aumentada em relação ao tecido normal em 4 pacientes das 12 avaliadas. Em comparação com o tecido tumoral antes da quimioterapia, a expressão do receptor LRP-1 diminuiu em 6, aumentou em 4 e permaneceu inalterada em 2 pacientes após a quimioterapia. Esses dados mostram que o efeito da quimioterapia na expressão dos receptores de lipoproteínas foi heterogêneo. A redução da expressão dos receptores não foi o padrão observado, o que indica que o uso de sistemas de carreamento de fármacos via receptores de LDL para o tratamento do câncer pode ser de grande importância. Esses resultados podem contribuir para o desenho de futuros estudos clínicos.

CLIMATÉRIO: O QUE VOCÊ DEVE SABER

Angela Maggio da Fonseca
Vicente Renato Bagnoli
Josefina Odete Polak Massabki
Wilson MaçaYuki Arie

O que é climatério?
Climatério é a fase da vida da mulher que ocorre dos 40 aos 65 anos.
Fases da vida da mulher: infância, adolescência, reprodutora, climatério e senilidade.

O que é menopausa?
Menopausa é a última menstruação, a qual ocorre no climatério. O início da menopausa é variável, no nosso meio em geral a última menstruação acontece dos 45 aos 50 anos.
Menopausa precoce ou prematura quando ocorre antes dos 40 anos.
Menopausa tardia quando ocorre após os 50 anos.

Por que ocorre a menopausa?
A menopausa ocorre em decorrência do envelhecimento de todo o organismo e principalmente dos ovários.
Os ovários são estruturas esbranquiçadas localizados ao lado das trompas e do útero. Ao nascer, a mulher traz em seus ovários todos os óvulos que serão liberados durante seus anos reprodutivos. Quando a mulher atinge a menopausa os ovários estão esgotados devido ao desgaste ocorrido na fase reprodutora.
Primeiro a mulher para de ovular e depois de menstruar, porque nesta fase diminuem os hormônios femininos (substâncias produzidas pelos ovários).

Por que desaparecem as menstruações?
As menstruações desaparecem porque os ovários envelhecem e acabam os óvulos.

Na menopausa os hormônios desaparecem?
Nesta fase os ovários mudam a produção hormonal pois ocorre esgotamento dos óvulos e fica só o estroma do ovário. O estroma produz hormônios masculinos (androgênios) que na gordura de todo o organismo são transformados em hormônios femininos (estrogênios).

Quais os sintomas mais freqüentes?
Os sintomas são bastante variáveis, enquanto umas mulheres não sentem nada, outras tem várias manifestações como: ondas de calor (fogachos), insônia, batedeira, cansaço, dores nas juntas, depressão, dor de cabeça, vagina seca, ansiedade, dores ósseas, irritabilidade, suor frio , etc.

Por que a vagina seca?
A vagina seca porque diminuindo os hormônios, diminui a lubrificação vaginal. Mas existem soluções como: cremes ou óvulos vaginais contendo hormônios ou lubrificantes.

Por que aumenta a queda de cabelos na menopausa?
Neste período são observadas as seguintes alterações nos cabelos: o embranquecimento que inicia nas têmporas, disseminando, gradualmente pelo couro cabeludo, dependendo da raça e da hereditariedade.
A queda ocorre de maneira difusa pois tornam-se mais finos e quebradiços.
Tenha os seguintes cuidados:
- use pentes grossos e de madeira,
- massageie com as pontas dos dedos todas as noites o couro cabeludo pois ativa a circulação,
- se a queda persistir procure um médico.

Deve-se evitar gravidez na menopausa?
Deve-se evitar até um ano após a parada completa das menstruações. Depois deste período não existe mais risco de engravidar. Existem várias opções para evitar gravidez nesta fase, entre elas: o DIU (dispositivo intra-uterino), o diafragma (anel de borracha colocado antes da relação e retirado 8 horas após o coito), geléias espermicidas. A tabelinha deve ser evitada, assim como o controle do muco, pois nesta fase são comuns as alterações menstruais. As pílulas e as injeções com hormônios podem ser utilizadas em alguns casos, sempre sob supervisão médica.

Câncer de mama: os riscos aumentam?
A faixa etária de maior mortalidade do câncer de mama está no climatério. Neste período a prevenção do câncer deve sempre ser feita. Além do exame médico, outros exames como a mamografia (RX das mamas) e o ultrassom das mamas ajudam na descoberta. Sempre fazer a autopalpação: no banho (sinta se tem algum caroço ou saliência), em frente ao espelho (com os braços caídos e depois erguidos, veja se tem alguma alteração na pele e nos mamilos), deitada (com movimentos circulares em cima e em baixo pressionando e começando de baixo para os mamilos) e apertando o bico (suavemente veja se sangra ou tem líquido).

Câncer do útero é mais freqüente?
Da mesma forma que o câncer mamário, o câncer do útero também tem alta incidência nesta faixa etária.
Os exames periódicos permitem a sua prevenção. Entre estes exames está o ultrassom feito pela vagina.

Os enfartos aumentam nesta fase?
Os enfartos são as principais causas de morte após os 50 anos. O tratamento hormonal previne contra esta doença.

O que acontece com os ossos na menopausa?
Cerca de um terço das mulheres na menopausa tem um processo de enfraquecimento dos ossos (osteoporose) que pode ter conseqüências sérias e pode levar a fraturas.
Existem exames que medem a densidade do osso e assim permitem verificar a perda anual. Um destes exames é a densitometria óssea. Fazendo o controle e o tratamento é possível evitar a osteoporose.

O fumo e a bebida são prejudiciais?
Evite o fumo e procure ingerir o mínimo possível de álcool.
Estará melhorando as condições circulatórias e permitindo melhor aproveitamento do cálcio que evita a osteoporose.

A menstruação pode voltar?
O aparecimento da menstruação depois de um ano da menopausa deve ser motivo de preocupação e o médico deverá ser avisado.

A sexualidade diminui?
O sexo, na verdade, vai depender do que ele significava até esta idade, e não da intensidade dos sintomas físicos, ou seja, quem estava bem sexualmente continuará bem.

Quais os cuidados que devem ser tomados na menopausa?
Na menopausa recomenda-se:
1. Cuidados com a alimentação;
2. Exames periódicos para afastar as doenças, fazer a prevenção do câncer e verificar as condições do osso, das gorduras no sangue, a textura da pele, a lubrificação da vagina, etc;
3. Andar bastante, pelo menos uma hora por dia.

Quais os cuidados com a alimentação?
A dieta deve ser rica em cálcio e pobre em gorduras e açúcares. Devem-se evitar os alimentos ricos em colesterol.
Alimentos não recomendados: leite integral, creme de leite, manteiga, queijos integrais curtidos ou cremosos, frituras, sorvete cremoso, gema de ovo, tortas, bolos, biscoitos, abacate, coco, banha de porco, bacon, chocolates, camarão, miúdos, carne de porco.
Alimentos recomendados: leite desnatado, queijo branco, ricota, iorgute, vegetais verdes, peixes, aves sem pele, carne magra (cozidas, assadas ou grelhadas sem gordura), e muita fruta, principalmente as ricas em água (laranja, melão, melancia, abacaxi).
Beber bastante água. Evitar tomar muito café. Faça refeições leves e frequentes. Diminua o consumo de sal.

Devem-se tomar hormônios na menopausa?
Os hormônios devem ser tomados sempre sob orientação médica. O médico é importante, pois ajuda a entender o que está acontecendo com o seu corpo e encontrar um novo equilíbrio. O tratamento consiste na substituição dos hormônios que os ovários deixaram de produzir.
Importante: não mude o esquema de tratamento por conta própria, qualquer coisa avise seu médico.

Como os hormônios podem ser usados?
Os hormônios podem ser usados na forma de comprimidos por via oral, em injeções por via intramuscular, na forma de cremes (para serem colocados na pele ou na vagina) e na forma de adesivos. Cada tipo tem uma indicação, por isso sempre devem ser usados sob supervisão médica.

Os exercícios físicos são recomendáveis?
Procure fazer exercícios regulares, como caminhada (uma hora por dia, pelo menos). A natação e a dança ajudam a fortalecer os músculos e os ossos. Deve-se evitar os exercícios aeróbicos, pois os ossos estão mais frágeis e podem ocorrer fraturas. Sempre beber bastante água após os exercícios físicos.

O que fazer para retardar o envelhecimento da pele?
Alguns procedimentos poderão ajudar nesta questão; uso de creme hidratante, sobretudo à noite. Alimentação adequada e massagens localizadas.

Quais os resultados esperados do tratamento da menopausa?
Com a reposição hormonal, ocorre redução na frequência e intensidade das ondas de calor, dos distúrbios do sono, alívio dos sintomas vaginais e urinários e retarda o envelhecimento da pele, diminui a ansiedade e irritabilidade.

Os hormônios engordam a mulher na menopausa?
O tratamento com hormônios naturais em doses adequadas não engordam, pelo contrário, estabilizam o peso que tende a aumentar nesta idade.

Os hormônios dão câncer?
Estudando cada caso os médicos têm condições de dar o hormônio adequado para cada mulher e desta maneira não há este risco.

Quanto tempo deve-se tomar hormônios?
A decisão final do tratamento hormonal na menopausa e o tempo que deverá ser tomado devem sempre ser feitos pelo médico, pois só ele poderá avaliar os benefícios, as indicações e as contra-indicações das várias formas de tratamentos disponíveis. Nunca se deve iniciar o tratamento com hormônios pela simples recomendação de amigas ou outras pessoas.

Qual o papel das vitaminas?
As vitaminas principalmente as E, C, B6 e A têm ação antioxidante no metabolismo celular conferindo proteção no envelhecimento e quando há deficiência na ingestão das mesmas.
Não devem ser utilizadas sem orientação médica.

Deve-se mudar os hábitos na menopausa?
Os hábitos não devem ser mudados, mas recomenda-se: usar roupas leves, procurar ficar em ambientes frescos e ventilados, evitar banhos muito quentes, procurar urinar com mais freqüência e sempre tentar segurar a urina no meio da micção, treinando assim a musculatura da uretra.

Menopausa é o fim da vida?
Não, pelo contrário, como nesta fase a vida já está estabilizada procure o convívio social, aproveite para fazer o que você não teve oportunidade de fazer antes em virtude de afazeres domésticos como: cursos, viagens, danças e outros lazeres. Aproveite para ser feliz.

Para médicos

Recomendações para o uso dos hormônios no climatério.
Position statement – The North American Menopause Society. Menopause 2010; 17(2):242-255.
Estrógenos e progestógenos estão indicados:

• Sintomas vasomotores: ondas de calor – moderada a severa e consequências (insônia, irritabilidade, piora da qualidade de vida).
• Sintomas vaginais e função sexual – atrofia vulvar e vaginal; secura vaginal; dispareunia; vaginite atrófica; os hormônios aumentam o fluxo de sangue e melhoram a lufribicação. Não é recomendado para tratamento de outros problemas da função sexual, incluindo diminuição da libido.
• Incontinência urinária – de urgência que tem atrofia vaginal; infecções urinárias de repetição (TH é recomendada). Pura e por esforço; bexiga hiperativa (TH controversa). O mecanismo é por efeito proliferativo direto na uretra e epitélio da bexiga, restaurando a flora de lactobacilos na vagina. Mantendo o pH ácido e diminuindo a colonização da vagina por patógenos associados com a infecção do trato urinário.
• Osteoporose – há evidências que a terapia hormonal reduz o risco de fraturas osteoporóticas na pós-menopausa.
• Doença coronariana – prevenção primária é válida; melhora perfil lipídico; menos placas de ateroma nas artérias.
• Parece haver um período oportuno para se iniciar a TH com a finalidade preventiva sobre as consequências deletérias da deficiência estrogênica no risco cardiovascular. Quando ultrapassada esta fase a TH não seria eficaz. As divergências ocorrem pelo tempo de iniciação dos hormônios em relação à proximidade da menopausa.
• Derrame cerebral – nenhum regime de terapia hormonal deve ser usado para prevenção primária ou secundária. 
• Tromboembolismo venoso – aumenta risco com terapia hormonal via oral.
• Dano de demência e declínico cognitivo – não há evidências da terapia hormonal na prevenção do dano de demência.
• Humor e depressão – evidências são insuficientes para sustentar o uso de terapia hormonal para o tratamento de depressão em geral.
• Câncer de mama – estrógenos isolados por menos de 5 anos tem pequeno impacto; estrógenos + progestógenos o risco é aumentado por mais de 5 anos.
• Após câncer de mama – TH não é recomendada.
• Menopausa precoce – benefícios potencialmente maiores que os riscos.
• Indicação – estrógenos em pequenas doses; associar progestógenos nas pacientes com útero para proteção endometrial. Estrógenos via vaginal para melhorar a atrofia, não é indicado o uso de progestógeno.

Cinarizina no tratamento dos sintomas climatéricos

26/10/2010 Pérsio Yvon Adri Cezarino ME
Tema
Cinarizina no tratamento dos sintomas climatéricos
Introdução: O tratamento hormonal para amenizar sintomas do climatério é bem conhecido, mas nem sempre pode ser indicado para grande parte das mulheres. Por estes motivos, tem-se testado várias opções de tratamento não hormonal, cujos resultados nem sempre são satisfatórios e conclusivos. Objetivo: Avaliar a eficácia da cinarizina no tratamento dos sintomas climatéricos. Casuística e método: Foram estudadas prospectivamente 62 mulheres climatéricas sintomáticas com predomínio de ondas de calor que preencheram os critérios de inclusão e exclusão com idade variando de 45 a 60 anos, as quais foram avaliadas pelo Índice Menopausal de Kupperman (IMK), e atendidas no Setor de Ginecologia Endócrina e Climatério do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram divididas aleatoriamente em dois grupos: S com 27 pacientes (25 mg de Cinarizina a cada 12 hs, v.o., por 6 meses) e M com 35 pacientes (1 comprimido de placebo a cada 12hs, v.o., por 6 meses). Resultados: No grupo S a média etária foi 53,9 anos; 51,9% brancas e 48,1% negras; e no grupo M a média etária foi de 54,7 anos; 51,4% brancas e 48,6% negras. Os níveis pressóricos e o índice de massa corpórea foram semelhantes, entre os grupos. A análise do IMK e suas variantes comparativamente nos grupos S e M nos tempos 0 e 1 foi p=0,235 e p=0,406, respectivamente. Conclusões: A cinarizina foi semelhante ao placebo no alívio dos sintomas do climatério avaliados pelo IMK. Houve melhora significante do sintoma vertigem nas pacientes que receberam cinarizina.